虞文魁主任重症病人营养支持困惑与认知

/12/16南总普外研究所教学查房

主要内容

虞文魁主任《重症病人营养支持困惑与认知》

主持：朱维铭主任

虞文魁主任主要从重症病人营养支持的几个热点问题为出发点进行阐述。

1，入量的争论：早期肠内营养给多少？营养支持治疗的意义主要包括促进伤口愈合、改善消化道结构、减少损伤的分解代谢、改善临床预后（降低并发症、缩短住院时间、减少相关花费）等。相关文献研究表明急性呼吸衰竭机械通气的患者给予早期低量肠内营养的患者于早期全量肠内营养患者相比临床预后相似，前组患者胃肠道不耐受的发生率较低。营养“治疗”是为了保护肠道功能、肠道滋养。营养补充是为了提供全身组织代谢、免疫、修复等底物，减少自身组织的消耗。低剂量肠内营养只能部分满足营养目的。营养支持的剂量选择要考虑机体的营养状态、代谢状态、患者的耐受度、脏器功能维护等综合多方面因素。调整患者的代谢状态有望为营养治疗剂量突破困境。虞主任对本主题小结：低剂量肠内营养对重症病人是有好处的；低剂量对于重症营养治疗是不够的；确定合理的引港目标是营养治疗的关键；肠道是营养治疗实现“合理”目标的首先；代谢调理治疗是营养支持的重要方向。

2，营养途径的争论：早期肠内营养？肠外营养？法国的一多中心研究表明几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难等。医院的外科危重病人的调查也得出相似的结果。然而令人遗憾的是尚无普遍认可的肠道功能监测的参数，由此造成肠功能障碍的诊断和治疗困难重重。目前肠功能衰竭泛指危重症病人腹腔和消化道问题：肠动力障碍、吸收不良腹泻、应激性溃疡、无胆结石性胆囊炎、腹腔高压、肠源性感染等。ESICM将急性胃肠功能障碍根据其严重程度分为四级。因此，多个临床实践指南（ASPEN、ESPEN、中华医学会重症医学分会指南、加拿大重症营养指南）推荐肠内营养应在入院后24-48小时内给予。然而，重症病人行肠内营养愿望是美好的，现实是残酷的。主要因为：10-20%的ICU患者有EN禁忌（肠梗阻、短肠、腹腔间室综合征、肠缺血等），62%患者有胃肠症状（腹胀、腹痛、腹泻、胃瘫等）。另外肠外营养有其缺点：导管感染、静脉炎、肝损等。肠外营养给予量的不合性可能是被临床忽略了的重要问题（目前热卡的确定：体重、REE；外源性营养的不应性；过多的营养摄入有其害处明显）。PN与EN是营养支持的两个武器，本身无优劣之分；营养治疗效果的好坏主要是用武器的人；胃肠功能的程度是营养支持途径选择的重要考量因素。本部分小结：PN和EN并无绝对的好坏；早期EN可能对肠道本身有更好的作用；PN更能有效的控制热卡和蛋白给予；不同病人用PN还是EN应具体对待；PN的成分优化、管理优化非常重要；早期PN补充EN可能对多数患者有效。

随后虞主任对饲养途径的争论：幽门后？经胃？；关于谷氨酰胺的争论：有害？有益？进行了简单阐述。

最后虞主任对重症病人早期肠道复苏与营养治疗提出渐进性喂养的方案，并对这一方案做出进行详细的解释。

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