腹腔镜胆囊切除术术中或术后发现意外胆囊癌

本文原载于《中华外科杂志》年第2期

意外胆囊癌(incidentalgallbladdercarcinoma，IGBC)指临床上因术前诊断为胆囊炎、胆囊结石及胆囊息肉等良性疾病行胆囊切除手术时，在术中或术后经病理检查偶然发现的胆囊恶性肿瘤。近年来，随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)的普及，IGBC的确诊例数和相关研究也呈逐渐增多趋势。胆囊癌早期无特异性临床症状，术前确诊率低，若未及时规范治疗，整体预后较差。目前，对IGBC早期诊断和外科手术方式的选择仍是肝胆外科一大难题，尤其对Tl期IGBC的外科治疗仍存在许多争议。我们对我院近12年收治的IGBC病例的临床资料进行回顾性分析，以探讨其临床病理学特征及不同外科手术方式对IGBC患者生存时间的影响。

资料与方法

一、一般资料

年1月至年12月我科共收治LC患者例，其中83例被诊断为IGBC，占LC总例数的0.82%(83/)，占同期胆囊癌总例数的7.58%(83/)。其中男性26例，女性57例，年龄34~83岁，中位年龄61岁。

病例纳入标准：LC术前未发现而经术中或术后病理证实为胆囊癌的患者。术中冰冻切片证实IGBC35例，术后病理确诊48例。肿瘤位于胆囊底部及体部59例，胆囊壶腹部17例，胆囊颈部7例。病理类型：高分化腺癌36例，中低分化腺癌45例，乳头状腺癌1例，胆囊颈部神经内分泌癌1例。根据美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeCancer,AJCC)第7版分期法，83例IGBC中，Tla期23例、Tlb期20例、T2期20例、T3期20例。二次手术后肿瘤TNM分期，I期(TINOMO)43例，Ⅱ期（T2NOMO）15例，ⅢA期(T3NOMO)14例，ⅢB期(T2NIMO/T3NIMO)9例，ⅣB期(T2NxMl/T3NxMl)2例。

二、诊治情况

本组83例患者中，术前诊断单纯胆囊结石8例，胆囊结石伴慢性胆囊炎33例，胆囊息肉样病变28例，胆囊息肉样病变合并胆囊结石11例，瓷化胆囊1例，Mirizzi综合征2例。外科治疗方式：单纯LC治疗47例，中转开腹胆囊癌根治术18例，二期胆囊癌根治术16例，二期开腹探查及活检术2例。患者因一般情况差而拒绝行胆囊癌根治术7例。详细外科治疗流程见。

本中心常规的胆囊癌根治术为胆囊切除+胆囊床周围3cm肝切除+肝十二指肠韧带淋巴结清扫。根据术中探查情况及胆囊管切缘阳性与否确定是否需要切除肝外胆管。胆囊癌扩大根治术还包括切除部分受侵胆总管，术中冰冻病理证实切缘阴性后行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，肝切除方式包括非解剖性肝切除和解剖性肝切除。

三、随访及统计学方法

所有病例术后采用电话、信件及门诊复查等方式随访，门诊复查项目根据病情需要选择肝功能、CA19-9、腹部超声或CT等影像学检查。在术后第1个两年内门诊复查（每半年1次），之后每年随访及复查1次。本组病例随访截至年6月。

应用SPSS15.0软件包对数据进行统计分析，Kaplan-Meier法计算随访病例的累积生存率，Log-rank法比较生存率曲线，Cox回归模型分析各影响因素与生存期的关系。以P0.05为差异有统计学意义。

结果

本组83例IGBC患者均获得随访。患者术后生存时间为3N个月，平均38个月，中位生存时间为26个月，中位无瘤生存时间为21个月。至随访结束仍存活63例，术后因IGBC肝转移、肺转移等原因死亡20例。

一、术中及术后并发症发生情况

LC术中分离胆囊床时致胆囊穿孔及胆汁漏出16例。LC术后发生trocar切口肿瘤种植1例。行胆囊癌根治及扩大右半肝切除术2例。二期根治性手术与初次LC手术的中位间隔时间为17d(10~32d)。二次手术时发现9例患者有淋巴结转移，2例患者腹腔有远处转移，1例术后切口种植。无围手术期死亡病例。发生术后并发症者22例(26.5%，22/83)，其中胆瘘4例、淋巴瘘1例、轻度肝功能异常5例、膈下积液6例、腹泻2例、切口感染4例。

二、累积生存率分析结果

接受不同手术方式患者的术后累积生存率详见表1。对于T2、T3期的IGBC，接受二次根治性手术患者的生存时间明显优于中转开腹胆囊癌根治性手术（Log-rank检验：P0.01）（图2）。Tla期、Tlb期、T2期、T3期患者的5年累积生存率分别为95.7%、90.0%、75.0%、40.0%（图3）。所有患者术后1、3、5年累积生存率分别为87.9%(73/83)、78.3%(65/83)、77.1%(64/83)(图4)。

三、Cox生存分析结果

单因素分析（Kaplan-Meier生存曲线筛选）结果显示，影响IGBC预后的可能因素有7个，即肿瘤T分期(P=0.)、淋巴结转移(P=0.)、RO/Rl切除(P=0.)、淋巴血管及神经侵犯(P=0.)、肿瘤分化程度(P=0.)、手术方式(P=0.)、术中胆囊破裂(P=0.)。Cox多因素逐步回归分析结果显示，影响预后的危险因素为术中胆囊破裂(P=0.)、RO/R1手术切除(P=0.)、肿瘤T分期(P=0.)。

讨论

最早在年已有在开腹胆囊切除术中发现IGBC的相关报道，但在当时并未受到重视。近年来，随着LC手术的广泛普及，IGBC的发生率亦不断增加，并逐渐引起临床医生的重视。关于IGBC的发生率，国内外报道存在一定差异，大样本调查研究结果显示，行开腹胆囊切除术后IGBC的发生率为1.7%~2.3%，而LC术后IGBC的发生率一般小于1%，且多为Tl和T2期。本组资料显示，IGBC病例占同期LC总例数的0.82%(83/)，接近于文献报道的1%。

外科手术被认为是目前治疗IGBC的唯一有效手段，但其术后整体生存率仍处于较低水平。目前对于IGBC各期的治疗方法尚无统一观点，尤其对于Tlb期IGBC患者是否适合接受单纯LC手术仍存在争议。NCCN胆囊癌治疗指南推荐对Tlb~T3期肿瘤应行根治性手术12，而AJCC指南推荐根治性切除术只适用于T2~T3期肿瘤.

Lee等认为，Tl期的IGBC行单纯胆囊切除术已达到根治目的。但也有文献报道，即使原位胆囊癌，若在LC术中有胆囊破裂或胆汁外溢，也会引起肿瘤的种植扩散，对胆囊切除术后确诊的Tlb期IGBC患者应积极行再次手术根治治疗，以改善预后[17。本组资料显示，43例Tl期IGBC患者行LC手术中发生胆囊破裂及胆汁漏出者16例，术后因肿瘤转移死亡3例（包括Tla期1例、Tlb期2例），而术中胆囊标本完整切除及胆囊管切缘阴性者全部存活至随访结束。Cox回归分析结果表明，术中胆囊破裂是影响IGBC预后的危险因素之一。因此我们认为，对于Tla期IGBC切除胆囊而无胆囊破裂或胆汁外溢时，单纯LC是可取的，否则应及时进行局部胆囊床切除或胆囊癌根治术。LC术中注意精细无瘤操作，避免钳夹造成胆囊壁的微穿孔或胆囊破裂，术中常规应用取物袋取出胆囊可减少胆汁及肿瘤细胞向壁外运动。

对于术后病理证实为T2、T3期的IGBC患者，为避免肿瘤残余，提高术后生存率，AJCC第7版明确提出再次行根治性手术切除的必要性。目前对于施行根治切除术最佳的肝切除范围仍存在争议。早期研究结果显示，T2~T3期胆囊癌患者行联合肝脏4b段和5段整块切除的根治性手术后5年存活率明显高于行单纯胆囊切除术者18。19。然而，有研究者发现，施行联合肝脏4b段和5段整块切除或右半肝切除的5年总体存活率并不高于行肝床切除术的存活率。本组资料显示，对于T2、T3期IGBC患者，再次手术根治及中转开腹根治手术后5年累积生存率分别为9/11和4/14，差异有统计学意义(P0.05)。提示采用标准的二期胆囊癌根治性手术的患者，其生存时间明显长于行中转开腹胆囊癌根治手术的患者。其原因可能与中转开腹手术组的相对手术条件不够充分、术中冰冻切片病理分期不够精确、手术操作区域因严重炎症反应使胆囊床的切除范围不够及LC术中存在胆囊破裂胆汁漏出等因素有关。因此，对于LC术中确诊的IGBC在手术条件准备不足的情况下，可不必立即行中转开腹胆囊癌根治术，待进行充分术前准备后，再进行二期胆囊癌根治术是必要的。

淋巴结转移是胆囊癌最常见的转移方式，有研究结果显示，病理T分期与淋巴结转移、远处转移呈正相关，也就是说，肿瘤浸润胆囊壁越深越容易发生淋巴结转移和远处转移。日本学者报道Tla期和Tlb期IGBC淋巴结转移率分别为2.5%和16%，因此认为，Tlb期IGBC应用胆囊癌根治术更能改善患者的长期预后。对IGBC进行规范化淋巴结清扫是外科手术改善预后的重要环节。如患者一般情况允许，应积极行胆囊癌根治术。本组行根治手术的34例IGBC患者，术后5年生存率为61.8%(21/34)。当IGBC侵犯邻近器官时，扩大手术切除范围是否能提高生存率仍存在争议。

IGBC早期诊断困难，术中处理“胆囊良性病变”时应保持警惕性以免导致术中漏诊。常规对切除的胆囊标本进行仔细检查，尤其对术前B超检查提示胆囊结石合并息肉、隆起样病变及瓷化胆囊等情况时应考虑IGBC的可能性，对可疑病变要及时行术中快速冰冻切片检查，防止漏诊。本研究Cox多因素分析结果显示，IGBC预后危险因素包括肿瘤是否达到RO切除、有无淋巴结转移、病理T分期情况、术中有无胆囊破裂等，而患者性别、年龄、术后是否辅助化疗等与预后无明显关系。

总之，单纯胆囊切除术适合于Tla期IGBC，对于术中分离胆囊时有胆囊破裂或胆汁外溢者，应当警惕发生肿瘤腹腔种植的可能性，是否需要行中转开腹胆囊癌扩大根治术，尚需要多中心更多临床资料的验证。对于可能RO切除的Tlb~T3期IGBC推荐精准的胆囊癌根治手术或扩大根治术。应重视IGBC的高危因素，术中注意精细无瘤操作，避免胆囊破裂，仔细解剖检查胆囊标本，早期发现和早期诊断是提高IGBC外科治疗效果的关键。

参考文献(略)

（收稿日期：-03-25）

（本文编辑：李静）

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