ESGE指南难治性胆结石的管理

根据以下因素定义难治性胆结石：直径（1.5cm）、数量、形状异常（barrel-shaped）、位置（肝内胆管、胆囊管）、或解剖结构复杂（胆管狭窄、取石器械无法到达结石位置、S形CBD、结石嵌顿、远端CBD长度过短、远端CBD角度°）。对于难治性结石，很难通过标准技术实现取石，可能需要进行多次操作并利用其他介入技术（大球囊扩张术、机械碎石术、胆道镜下液电/激光碎石术或ESWL）。

问题一：进入胆道树和难治性结石管理的基本方法

指南推荐：括约肌小切开术联合内镜下乳头大球囊扩张术作为一线管理方法

ESGE建议：将括约肌小切开术联合内镜下乳头大球囊扩张术作为难治性胆总管结石的一线管理方法（强烈推荐，证据质量高级）。

自从年Ersoz等人首次报告以来，内镜下括约肌切开术联合内镜下乳头大球囊扩张术（EPLBD）就已经广泛用于管理难治性CDBS。目前有7项RCT和5项荟萃分析比较了内镜下括约肌切开术+EPLBD与单纯内镜下括约肌切开术的有效性和安全性。

总的来说，与单纯内镜下括约肌切开术相比，内镜下括约肌切开术+EPLBD使机械碎石术的需求减少了30%-50%，但两者的取石率相同。7项RCT中有6项显示两者的主要不良事件发生率（主要是胰腺炎、出血和穿孔）相似，只有Stefanidis等人的研究显示，内镜下括约肌切开术+EPLBD的主要不良事件发生率显著低于单纯内镜下括约肌切开术。在一项系统性回顾（纳入30项研究中）中，内镜下括约肌切开术+EPLBD的总体不良事件发生率（胰腺炎、出血、穿孔）低于单纯内镜下括约肌切开术（8.3%vs12.7%,OR1.60;P0.）。

根据以上数据，如果在ERCP或横断面成像中观察到大型胆结石，可将内镜下括约肌切开术联合EPLBD作为一线疗法，帮助取出难治性胆结石。当曾经接受过内镜下括约肌切开术的患者的CBDS复发时，也可利用EPLBD进行管理，因为再次进行内镜下括约肌切开术可能与出血和穿孔的高风险相关（?图2）。

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