甲状腺结节,胆囊息肉,卵巢输卵管病变超声

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甲状腺结节

甲状腺结节声像图变化多样，良恶性特征交叉重叠，诊断具有一定挑战性，但并非无规律可循。超声科医生应遵从正确的诊断思维，在全面了解患者病史的前提下，对甲状腺及其周围邻近器官进行详尽扫查，细心观察结节特征和周围组织结构，同时可结合其他影像学检查结果，排除其他器官来源疾病，进而做出正确判断。

甲状腺结节在人群中发病率高达50%，其中5%～10%为恶性结节。过去的30年间，甲状腺癌已成为全球发病率增加速率最快的恶性肿瘤之一，尤其引人注意的是，青少年人群发病显着增加。超声成像是诊断甲状腺结节最主要的影像学手段，超声引导下甲状腺细针抽吸活检（FNA）是目前国际公认的最佳诊断手段，有报道其准确性可在90%以上。美国甲状腺学会（ATA）年更新的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》里明确提出FNA的指征，主要包括超声发现的具有可疑恶性特征的结节和不正常的淋巴结。那么何谓“具有可疑恶性特征”和“不正常的淋巴结”？

从甲状腺结节超声图像细观端倪甲状腺结节的超声特征与良恶性评估超声表现低回声、微钙化、边界不清或形态不规则，彩色多普勒超声显示血流信号增多、不规则等，恶性危险性增高。特别提出的是，没有一项超声特征为良性或恶性甲状腺结节所独有，需综合分析进行鉴别。

单发与多发以结节单发或多发这一特点判定良恶性已不可靠。目前强调超声检查时应对每个结节的超声特征单独进行分析，以甄别多发结节中的恶性结节。

钙化灶约有10%结节内可见钙化。周边环状钙化和粗大钙化多见于良性结节，而砂粒体样微钙化更多见于恶性结节（图1），特别常见于乳头状癌的原发灶及其颈部淋巴结转移灶内。髓样癌原发灶和颈部转移结节内部也常出现小钙化灶。

回声水平研究表明结节内部低回声结节的恶性比例较高，而高回声结节的恶性可能性较小，中等回声结节则介于两者之间。

周边晕周边晕完整规则，则良性可能性大（研究表明该结节的良性可能性较恶性可能性高12倍），即使周边为不完整晕，良性可能性仍较恶性可能性高4倍。但需要指出的是，15%~30%的恶性结节周边也具有晕。因此，并不能单独以结节周边晕这一特征来判断结节良恶性。

点状强回声伴彗星尾征常为浓聚的胶质，是甲状腺良性结节的特征性表现（图2）。

彩色多普勒血流显像常表现为三种模式：结节内部及周边完全没有血流信号；结节周边有血流信号；结节内部丰富、杂乱分布的血流信号，周边有或没有血流信号（图3）。前两者多为良性结节的血流特征，后者通常为恶性结节的血流特征。

颈部淋巴结的超声评估很重要超声鉴别淋巴结良恶性的特征包括淋巴结门是否存在，形状、内部回声及血流模式（图4、图5）。

良性反应性淋巴结和正常淋巴结的淋巴结门存在，呈卵圆形；而转移性淋巴结的淋巴结门消失或部分消失，多呈圆形。不规则血流信号是转移性淋巴结的重要特征，表现为血流杂乱，达皮质边缘，沿被膜走行。能量多普勒较频谱多普勒鉴别淋巴结良恶性更为敏感。

淋巴结分布部位对于其良恶性判断亦有意义。临床常用的淋巴结分区为六分法，中央区是恶性淋巴结最常累及的区域（Ⅵ）。但超声对此区域显示并不满意，手术前超声检查会漏诊约50%的Ⅵ区转移性淋巴结。预防性中央区淋巴结清扫手术发现，30%～40%甲状腺恶性肿瘤患者有恶性淋巴结转移。对于甲状腺全切患者，超声对该区域淋巴结的检出率明显提高，对于判断术后是否有局部复发具有重要意义。甲状腺癌同侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移的概率几乎同中央区，Ⅱ区淋巴结转移相对少见。颌下通常可见反应性增大的淋巴结。第Ⅴ区很少被乳头状癌转移性淋巴结累及，只有在广泛颈部淋巴结转移时方会出现，此类患者多可能有纵隔和肺门淋巴结转移。对于累及两侧叶的甲状腺肿瘤，双侧颈部淋巴结转移的概率为9%～14%。

其他邻近器官的超声评估要重视若颈总动脉或颈内静脉内出现血栓，提示甲状腺结节可能为恶性。肿瘤性血栓常见于滤泡癌和未分化癌，乳头状癌少见。舌骨下肌群受侵也是提示甲状腺恶性结节的线索，其表现为甲状腺和舌骨下肌群之间的筋膜消失，肌肉边界模糊。甲状腺外侵犯，包括食管、气管和喉返神经，是诊断恶性结节的线索。

超声引导下甲状腺细针抽吸细胞学检查目前提倡对怀疑甲状腺恶性结节者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者、淋巴结可疑肿大者，均有必要进行超声引导的FNA（表1）。

但FNA具有4%的假阴性，特别对于4cm的结节，假阴性率更高。因此，对于FNA良性患者应继续随访，在FNA后6～18月内行超声检查，以便发现结节大小的变化。若结节显着增大，应再次行FNA。

结节显着增大的定义为：结节至少两个径线增加20%，最小增加值≥2mm，但因观察者不同差异较大。ATA推荐，当结节容积增大49%时，建议再次行FNA。如果结节没有增长到前述标准，超声复查可以延长至3～5年。

辩证分析去伪存真结合其他影像学检查，从不同角度综合考虑有助于更好地判断。胸部X线片检查可以发现肺部有无转移病灶。CT或MRI在评估甲状腺结节与邻近器官组织关系方面发挥着重要作用，MRI更优。而且，MRI不使用碘造影剂，这对于那些术后可能采用I-治疗的患者很重要。虽然MRI在检测颈部淋巴结转移方面敏感性低于超声，但如果肿瘤已侵犯喉部、食道、气管、锥前筋膜或大血管时，MRI的评估则优于超声。术后患者，怀疑肿瘤复发时也应行MRI以明确肿瘤与周围主要气管组织关系。

CT的主要功能是发现肺部和骨骼的转移灶。PET-CT可能会为转移灶的部位和大小方面提供有益信息。此外，当患者有脑部转移的症状和体征时，应采用MRIT1和T2加权序列成像，MRI评估脑部转移病灶优于CT。

另外，超声医生还应会识别甲状腺癌和淋巴结癌转移的假阳性征象：

食管位于气管左侧，患者吞咽时看到气体经过食管的白色亮线即可识别。

咽食管憩室吞咽时可移动，且与食管在纵切面上相互延续，肿块内点状高回声与钙化很相似，甚至偶有彗星尾，实际是憩室内空气。

甲状旁腺腺瘤、术后炎性肉芽肿和术后神经瘤超声很容易将其误认为是肿大淋巴结。甲状旁腺腺瘤可位于颈动脉鞘周围或上纵隔，但于甲状腺床最多见，超声特征为血流丰富及在其一端存在滋养动脉血管。来源于缝线或其他异物的肉芽肿常位于甲状腺床或侧颈部，常表现为低回声、边界不清、中心部分强回声，为缝线或钉子回声。神经瘤同肉芽肿及反应性淋巴结表现相似，低回声、实性、梭形，中心高回声。但三者本质不同，神经瘤位置浅表、可移动、触痛，且神经瘤通常沿第二颈神经分布，位于颈动脉的后方和侧方。与反应性淋巴结不同，肉芽肿和神经瘤相对血供少。

胸腺少数患者颈部还可见胸腺组织回声，花边样结构为胸腺的特征性表现。

胆囊息肉

近年来，胆囊息肉逐渐为人们所知。不是因为这病发病率高了，而是因为人们健康意识增强，体检多了，B超应用得到了普及。

B超是诊断胆囊息肉最经济和最有诊断意义的检查手段。在B超没有普及的年代，胆囊息肉的发现率很低。以前，在很多尸体解剖中，都发现了胆囊息肉。也就是说，很多人的胆囊息肉，到死都没有被发现，也没有对身体有什么影响。

患了胆囊息肉该怎么办？到底要不要手术？

胆囊息肉需要手术切除有两大类情况：一是患胆囊息肉伴有严重的胆囊炎症状，胆囊炎反复发作，这种情况如论息肉有没有，息肉多大，都需要手术。二是怀疑胆囊息肉已经癌变或者为了预防将来有可能发生的癌变。除外这两大需要手术的情况，其他的胆囊息肉都不需要手术治疗。

不需要手术治疗的胆囊息肉，可以定期复查B超。这种定期可以是三个月到六个月甚至一年之间，不心疼B超的钱的话，完全可以多查几次，心痛钱，可以少查几次，没什么本质区别。

胆囊息肉的外科处理主要涉及到对胆囊息肉良恶性的判定，从而做到早期发现恶性病变及癌前病变，早期手术切除。

1.胆囊息肉恶变的危险因素及手术指征

（1）胆囊息肉的大小：现在大部分学者已认为胆囊息肉的大小与其良恶性有关。胆囊息肉直径10mm，绝大多数为良性病变，且可以保持许多年不发生变化。所以胆囊息肉如果小于１厘米，不需要马上手术，只需要观察，如果大起来，再考虑手术。大于1.2厘米直径的的胆囊息肉，提示容易发生恶性病变，但不是每个息肉都会癌变，为了慎重起见，需要手术切除。

（2）年龄大小。胆囊息肉患者，胆囊腺瘤及胆囊癌的平均年龄明显要比非肿瘤息肉性患者要大。也就是说，十多岁，二十多岁的年轻人，患有胆囊息肉的，先不考虑会有癌变，不考虑手术。除非有很充分的证据表明可能有癌变。

（3）息肉的数目形态：单发、广基（息肉的底部比较宽）的息肉易癌变。胆囊息肉的恶性病变倾向发生在年龄大（一般在４０岁以上），单发，大的胆囊息肉，这种情况，考虑手术。多发的小息肉，往往是胆固醇息肉比较多，不需要手术。

（4）合并胆囊结石。胆囊癌与胆囊结石之间的关系已比较明确，结石的长期刺激胆囊粘膜可促使胆囊上皮细胞增生而引发癌变。因此结石存在增加胆囊息肉癌变危险性。这种情况的息肉，无论大小，都需要手术。

　综合以上胆囊息肉恶变的危险因素，对于年青的胆囊息肉患者，若息肉直径小（以10mm为界）又完全没有症状，那么就完全没有必要手术；对于年青的胆囊息肉患者，若息肉直径小且仅有消化不良症状（腹胀、嗳气等），可以保守治疗。而具有明显胆绞痛患者，尤其是伴有胆结石，行胆囊切除；对于息肉直径10mm，又具有胆囊息肉恶变的危险因素患者，应及早行胆囊切除。而对于息肉直径10mm，并且不具有胆囊息肉恶变的危险因素患者，可以观察，定期行超声探查。我认为３５岁以下，可以认为是年青的概念。

　胆囊具有浓缩和贮存胆汁的作用。还有功能的胆囊切除后肠肝循环和脂质代谢的变化，不能完全代偿恢复。现已发现胆囊具有某些免疫功能，切除后对人体的长远影响值得研究。胆囊切除后大肠癌、胆总管结石的发病率升高和许多以前没有注意的亚健康状态等，都让医生在切除胆囊前要慎重。但是只要严格掌握手术适应症，该手术的胆囊息肉，还是要手术。

　胆囊息肉的手术，目前倾向于LC（腹腔镜下胆囊切除术），如果术中发现有癌变，必要时候需要行开腹胆囊癌的根治性手术。

卵巢输卵管病变

1、卵巢非赘生性囊肿包括：

卵巢滤泡囊肿和黄体囊肿，一般体积较小，多能自行消退，卵巢囊肿多表现为附件区无回声区囊性包块，多由于卵泡不成熟或成熟后不排卵，卵泡未破裂或闭锁，因而持续增大，卵泡液潴留而形成囊肿，一般直径1－3cm，最大不超过5cm。

2、卵巢赘生性囊性肿瘤：

真性肿瘤，不可自行消失，而且继续增大，包括浆液性囊腺瘤（癌）。

3、畸胎瘤：

①、脂液分层征：肿瘤内有一强回声水平线，在线上方为脂质成份，呈均匀密集细小光点，水平线以下为液性无回声区。

②、面团征：肿物无回声区内有光团回声，边缘较清晰，附于囊肿壁的一侧，为发－脂形成的团块所致。

还有不太常见的瀑布征或垂柳征、星花征、壁立结节征、杂乱结构征等。

4、卵巢子宫内膜异位症：

临床常表现为继发性痛经，进行性加重。超声声像图表现为：

①、子宫后方出现圆形或不规则性无回声区

②、壁厚，内壁欠光滑，中等大小，一般为5－6cm

③、无回声区内可见不均匀的散在光点回声。

5、卵巢恶性肿瘤：

生长迅速，病程短，妇检肿块质硬，较固定，向盆腔浸润则常伴腹水。声像图特征：

①、肿瘤形态多不规则，轮廓模糊。

②、边缘回声不整或中断，厚薄不均。

③、内部回声强弱不一，呈弥漫性分布的杂乱光点，光团，有出血坏死，囊性变时，可局部形成无回声区。

④、常伴粘连性腹水征。

⑤、CDFI检查肿瘤部位血流信号丰富，频谱多普勒具高速低阻特征。

6、多囊卵巢：

卵巢均匀性增大，包膜增厚，回声增强，髓质增多，一侧或双侧卵巢内见＞12个直径＜10mm的卵泡呈车轮样排列或呈项链征

输卵管病变

输卵管妊娠：

输卵管妊娠又以壶腹部妊娠最多见。声像图表现随妊娠月份、出血多少及发生部位而不同，大致可分为以下三种类型：

①胎囊型：在输卵管壶腹部可扫及一完整的无回声囊，大小约2cm左右。彩色多普勒有时可见囊内胎芽及胎心搏动。周边血流较丰富。

②包块型：输卵管已破裂，或已流产，流出的胎囊组织与血块凝集在一起形成一包块。彩色多普勒在包块内常可见丰富血流。

③出血型：异位妊娠破裂后，腹腔内大量出血，以致腹腔内多处出现不规则游离无回声区。

输卵管积水或脓肿：

输卵管增粗肿大，呈超声可见。输卵管局部呈腊肠样改变，可见黏膜皱襞。

作者：朱文约

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