王文彦治胆系结石
案一
苗某，男，54岁，初诊日期：年9月6日。
病人患胆囊结石4年，曾3次服中药排石，愈后复发。2周前复查B超示：胆囊内多发性结石，最大者直径12mm。医院给予自制排石汤3剂，服药次日右胁下疼痛，继之全身黄染，逐渐加重。复查彩超示：肝胆管及胆总管扩张，胆总管末端结石，直径约13mm。给予排石“总攻”疗法无效来诊。患者自述乏力倦怠，食少纳呆，厌油，大便灰白，小便如油，身目黄染，舌红暗滞，苔黄，脉滑数。此患既有湿热内郁，又有砂石阻滞胆腑通道，治疗应两者兼顾，清热利湿，化石通腑。
处方：茵陈30g，虎杖20g，郁金20g，金钱草30g，内金20g，术香20g，枳实15g，大黄l5g，威灵仙20g，赤芍20g，黄芩20g，石见穿l5g，海金沙20g（包煎）。6剂，日l剂，水煎分2次口服。
二诊：年9月14日。
患者右胁痛减轻，黄染变浅，大便为淡黄色稀便，小便深黄．饮食量增，仍乏力倦怠，舌红，苔黄，脉滑。复查彩超示：胆总管无扩张，其末端结石直径约8mm。前方奏效，依前法。
原方大黄改为7.5g。10剂，日l剂，水煎分2次口服。
该患服药5剂后症状全失，尽服后复查彩超，结石已排出，嘱其每日以金钱草少许泡水代茶饮，至今2年未再复发。
胆系结石，临床以胁痛为主，或黄染，或不黄，其病机总为湿热煎熬，蕴结成石，故其总的治则为清热祛湿，利胆消石。间或有气滞腹气不通者，加用木香、枳实、大黄等药；砂石太大，施以石见穿、海金沙等化石之品，疗效颇为满意。
案二
唐某，女，38岁，干部，初诊日期：年6月18日。
右胁隐痛年余，进食油腻食物加重，伴腹胀，夜眠欠佳，饮食量少，无明显乏力，大便干燥，小便正常。曾多次查肝功能均正常，彩超示肝内胆管结石，服用保胆健素及鹅去氧胆酸等药物效果不显，舌淡红，苔黄，脉弦。证属肝气郁结，胆失疏泄，胆液淤积而致，治以疏肝理气，利胆排石。
处方：柴胡15g，陈皮15g，枳实15g，黄芩l5g，茵陈20g，虎杖20g．内金20g，赤芍20g，半夏l5g，川军15g，木香l5g，威灵仙20g。7剂，日l剂，水煎分2次口服。
二诊：年6月25日。
右胁隐痛，时轻时重，腹胀减轻，饮食可，大便溏，日2次，舌淡红，答黄，脉沉弦。胆液淤滞未通，肝气稍舒，仍以前法，加重利胆排石之力。
上方加金钱草30g,海金沙20g。7剂，日l剂，水煎分2次口服。
三诊：年7月3日。
右胁痛缓解，腹不胀，饮食可，大便溏，日2次，轻度乏力，舌淡红，苔白，脉弦。患者气机已畅，胆液瘀积已去，脾胃稍弱，宜调理脾胃，扶助正气。
处方：陈皮l5g，半夏l5g，党参25g，云苓20g，白术15g，炙甘草l5g，木香15g，砂仁10g，焦三仙各15g，山药20g。7剂，日1剂，水煎分3次口服。
本患索有肝气郁结，日久胆失疏泄，郁积化热，煎熬成石。治疗当以清热利胆排石为主，兼以疏肝理气。待病情稍缓，肝胆气机舒畅，辅以健脾和胃药而愈。本例可谓证对轻方施小药，法合病去如鸿毛。临床最重要的是证与法、药要一致。
案三
于某，女，36岁，工人，初诊日期：年4月6日。
发作性右上腹疼痛3个月，严重时伴恶心呕吐，无发热，畏寒．疼痛每因进食油腻诱发，时腹胀，大便干燥，舌红，苔薄黄，脉弦。查血常规正常，B超示胆囊内多发结石，最大者直径0.8cm。中医证属肝鄙气滞、湿热内郁所致之胁痛。治宜疏肝理气止痛，清热化湿通腹。
处方：柴胡l5g，陈皮l5g，香附l5g，枳实15g，桃仁15g，黄芩20g，半夏15g，赤芍20g，栀子15g，川军10g，内金20g，灵脂20g，蚕砂20g，大枣l0枚。7剂，日l剂．水煎分2次口服。
二诊：年4月14日。
右上腹痛基本缓解，无恶心呕吐，大便亦通畅，腹胀缓解，仍不欲进食油腻，舌淡红，苔黄，脉弦。肝郁气滞已解，但湿热内部未除，治当以清热化湿为主。
上方去香附，栀子加到20g。7剂，日l剂，水煎分2次口服。
三诊：年4月21日。
患者自觉症状完全消失，饮食可，大便溏，舌淡红，苔白，脉沉稍弱。复查B超：胆囊内结石已消失，囊壁稍厚。此湿热已除，脾胃尚虚，治宜扶脾和胃，以巩固疗效。
处方：党参l5g，云苓20g，白术15g，甘草l5g，陈皮20g，半夏l5g，木香l5g，砂仁10g。3剂，日l剂，水煎分3次口服。
该患以发作性右上腹痛为主，并伴有恶心呕吐，显然由砂石阻闭、肝气郁结、胃气上逆所致，治当首先行气开郁，排石止痛，佐以和胃止呕。方中用药虽然平淡无奇，但其君臣佐使切中病机，放能取速效。王老治病用药，从不忘顾护脾胃，因只有脾胃键，气血足，正气旺，其病才能根除。
案四
刘某，男性，46岁，初诊日期：年l0月11日。
1年前因饮酒诱发右胁痛，伴发热，经血常规及B超检查诊断为“胆囊炎，胆囊内泥沙样结石”，抗炎治疗后，热退，右胁痛减轻。其后经常感觉右胁隐痛不适，进食油腻后明显，医院给予利胆排石药物治疗效果不显。近l周右肋痛加重，伴恶心，厌油，乏力倦怠，食少纳呆，大便溏，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑。B超示：胆囊增大，壁厚，毛糙，泥沙样结石。中医证属肝胆湿热郁滞，日久凝结成砂石。治以清热化湿，利胆排石。
处方：柴胡15g，黄芩15g，栀子15g，川军10g，枳壳15g，鸡内金20g，赤芍20g，半夏l5g，茵陈20g，虎杖20g，金钱草30g，川朴15。7剂，日l剂，水煎分2次口服。
二诊：年10月18日。
右胁仍痛，厌油及恶心感减轻，饮食量增，仍乏力，大便溏，日2次，舌红，苔黄，脉滑。湿热渐化，肝胆郁滞未通，治宜加重疏肝行气之力。
上方加木香20g，元胡20g。7剂，日1剂，水煎分2次口服。
三诊：年10月25日。
右胁瘾明显缓解，食欲增加，已无恶心厌油等症，仍乏力，大便溏，日3次，舌红，苔薄黄，脉滑。此湿热渐去，气机渐畅，脾胃未复之象，治宜理气化湿、调和脾胃。
上方去半夏、茵陈、虎杖、川军，加党参20g，苍术，砂仁15g。7剂，日l剂，水煎分3次口服。
四诊：年11月2日。
右胁痛缓解，饮食及二便正常，乏力亦明显减轻，舌淡红，苔白，脉沉稍弱。复查B超：胆囊大小正常，壁稍厚，毛糙，未见结石。病情已愈，继服香砂养胃丸l丸，日2次，共2周，调理脾胃，以扶正气。
胆囊结石本由湿热蕴结而成，又常因暴食肥甘或饮酒而诱发或加重。本例实由此因，故治以清热化湿，利胆排石，证治相合，而方中暗含小承气汤，意在通腹泻浊，使砂石、湿热随大便而下，可谓用心良苦，待湿除石去，再以香砂养胃丸调和脾胃。
案五
许某，女，36岁，职员，初诊日期：年11月3日。
l周前无明显诱因出现右上腹疼痛，伴恶心，未吐，食少纳呆，腹胀，继之皮肤粘膜黄染，大便干燥，小便黄。查B超示：肝、脾未见异常，胆囊壁粗糙，肝内胆管及胆总管扩张．胆总管下段见一1.6cm×2.3cm高密度影，其后伴声影。肝功能：TBILmmol/L,DBILmmol/L,IBIL31mmol/L，余正常。舌红，苔黄，脉滑。西医诊断：胆总管结石，梗阻性黄疸。中医证属湿热之邪蕴结肝胆所致。治以清热化湿，利胆退黄。
处方：黄芩20g，柴胡l5g，栀子l5g，川军15g，赤芍20g，枳实l5g，半夏l5g，陈皮l5g，虎杖20g，金钱草30g，内金20g，焦山揸20g，海金沙20g（包煎），威灵仙20g，木香20。3剂。日l剂，水煎分2次口服。
二诊：年11月6日。
右上腹痛及腹胀减轻，黄疸未减，饮食量增，大便溏，日2次。舌红，苔薄黄，脉滑。肝胆气滞稍畅，但湿热未退，治宜加重清热利湿之力。
上方加茵陈50g，木通15g。7剂，日l剂，水煎分2次口服。
三诊：年11月13日。
右上腹胀痛缓解，黄疸已退，饮食正常，大便溏，日3次，体力稍弱，舌淡红，苔薄黄，脉滑。此湿热已去，脾胃功能未复之象。宜调补脾胃，以善其后。
处方：陈皮15g，党参20g，茯苓20g，白术15g，苍术15g，半夏15g，炙甘草15g，木香15g，砂仁l5g，山药20g。7剂，日l剂，水煎分3次口服。
胆系结石或由湿热煎熬，或因胆汁郁积日久而成，其病机皆为砂石阻滞胆道，影响气机升降。其治疗亦应以清热利胆、行气通腑为大法。在用药中，王老善用内金、威灵仙二药，谓两者皆能溶石化石，前者兼健脾和胃消食之功，后者具止痛之效，可谓一药多用。
（本文选自《中国中医百年百名临床家丛书王文彦卷》中国中医药版p65-71）
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