奇怪胆囊结石怎么进入肠管了

⊙作者/李卫民范晓芳⊙单位/医院超声医学科

病例回顾

患者男，65岁，患者四天前无明显诱因开始出现腹部胀痛，以中上腹为主，持续性，伴恶心、呕吐，肛门有少量排气排便，无发热寒颤，无头晕、晕厥。于我院急诊就诊。CT示右下腹小肠区致密影伴近端肠管（图1），胃腔扩张、积液（图2），胆囊显示不佳。结合以往CT检查（图3），考虑胆石性肠梗阻可能。图1CT平扫示右上腹肠管内结石图2CT平扫提示胃张力增高图年8月CT检查提示胆囊结石急诊予禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸、解痉等治疗后，患者腹痛有所减轻。为进一步诊治，收入胃肠外科。入院后行常规超声检查，未探及明显胆囊回声，胆囊床回声紊乱（图4），胆总管及肝内胆管均未见明显扩张（图5和图6），胃窦部扩张、积液（图7）。图4超声提示胆囊床回声紊乱图5胆总管未见明显扩张图6肝内胆管未见明显扩张图7胃窦部扩张，积液结合CT对右下腹探查，肠管内见多个强回声团，后伴声影（图8和图9）。图8肠管内见多个强回声团，后方伴声影图9肠管内见多个强回声团，后方伴声影结合患者以往超声资料进行分析发现，年9月超声仅探及一枚胆囊结石（图10），本次检查于患者肠管内探及多枚强回声伴声影，因此，超声此时无法正确区分肠管内结石和肠腔内容物。图10年9月超声提示胆囊结石（一枚）保守治疗三周后，患者临床症状逐渐缓解，CT检查提示结石仍位于小肠内（图11），遂行腹腔镜探查+小肠切开取石。术中于空回肠交界处肠腔内见一直径3cm的质硬结石，近端肠管扩张，肠壁水肿，右上腹区域广泛性黏连水肿，少量腹腔积液。图11CT示结石位于左下腹肠管内术后临床诊断：结石性肠梗阻、胆囊肠瘘。

病例讨论

胆石性肠梗阻胆石性肠梗阻是由于胆道系统结石进入肠道造成的机械性肠梗阻，是胆石症的一种罕见并发症，能引起肠腔堵塞梗阻的结石直径一般在2.5cm以上。病因引起胆石性肠梗阻常见原因为胆道与胃肠道之间存在异常通道，此为胆石性肠梗阻的病理基础，常见的胆道-胃肠道的异常通道有：胆总管-十二指肠内瘘、胆囊-十二指肠内瘘、胆囊-结肠瘘、胆囊-胃瘘、胆总管-十二指肠瘘等，其中胆囊-十二指肠瘘约占3/4。其他医源性因素也可引起胆石性肠梗阻，如肝胆管结石行胆肠内引流术后。辅助检查超声检查不但能发现胆道积气、阴性结石和瘘口，而且能对结石进行准确定位，是首选的检查手段。在超声上，胆石性肠梗阻的典型声像图表现为Rigler三联征，包括：（1）肠管扩张；（2）肠道内异位胆石；（3）胆道系统积气。有学者认为超声可获得与CT检查一致的效果，但对于老年患者腹部疾病的症状和体征缺乏特异性时，CT的应用价值更大。也有学者认为超声对于早期胆石性肠梗阻的诊断有一定困难，这与肠道积气降低了超声对异位结石的检出率有关。对于本例患者，超声仅探及胆囊床的回声紊乱及胃窦部的扩张，对于肠道内异位结石和肠腔内容物却难以准确判别。同时，本例患者超声及CT均未见明显的胆道系统积气征象，这与部分学者的观察相一致，虽然胆道系统积气是胆石性肠梗阻的典型特征，却并非每个患者均伴有。参考文献：[1]AnneIudicello,JanVanstiphout,TomVerbelen.Recurrentgallstoneileus[J].ActaChirurgicaBelgica,,(3):-.[2]陈恩龙,赵振国,隋海晶,等.胆石性肠梗阻的影像学诊断[J].中华消化外科杂志,,13(1):65-68.[3]黄春旺,安秀艳,王满立,等.超声对胆石性肠梗阻的诊断价值[J].中国医学影像学杂志,,(12):-.[4]BuljevacM,BusicZ,CabrijanZ.Sonographicdiagnosisofgallstoneileus[J].JUltrasoundMed,,23(10):-[5]沈伟明,许鉴清,吕秀珍,等.胆石性肠梗阻的超声诊断价值[J].中国超声诊断杂志,,():-.

编辑/苏姗

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