什么情况适合保胆取石,保留的胆囊能否恢复

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随着内镜技术的发展和超级微创概念的深入人心，保胆取石并未成为胆囊结石的标准术式，并被部分学者质疑。医院中没有成为广泛开展的项目。因此，胆囊结石进行手术治疗的时候，选择切胆手术、保胆手术存在一定的争议，两种声音争论不求，且各有优点与不足。为此，对胆结石患者选择切胆手术、保胆手术；我们只有了解什么情况下适合保胆取石，保留的胆囊能否保持或者恢复正常的功能。才可结合临床治疗需求，做出合理选择。

一、保留胆囊初步评估

为了有效治疗胆石病，人们对胆固醇结石形成机制进行了研究，过饱和胆固醇胆汁和成核缺陷是胆结石形成的关键;它们的产生和发展都与胆囊功能异常有关。因此，近百年来，外科临床医师都认为要有效地治疗胆囊结石病，一定要切除胆囊，这已成为一个共识。近十余年来，由于治疗手段的进步，特别是溶石剂的改善，又有不少作者提出去除胆石，保留胆囊的非手术疗法，口服熊去氧胆酸.灌注甲基叔丁醚溶石；

保留胆囊的手术疗法，体外冲击波碎石、小切口保留胆囊取石、经口胆囊超级微创保胆取石手术等等，如丽后春笋，得到很多病人欢迎，这反映了胆道疾病进展的一个侧面。

保胆疗法保留了胆爽，因而就产生一系列临床问题。首先是由于存在胆囊，而又末纠正胆囊的病理变化，胆石的复发就不是很奇怪的问题。其次，担心保留的胆囊是否会癌变。最后，还希望保留的胆囊能有正常的功能，发挥其生理浓缩和排空胆汁的作用。

实际上，防止胆石复发和癌变，与保持正常的胆囊功能，三者是互相联系的。胆囊癌与胆囊结石的存在，特别是大于3cm的结石有很大关系，防止胆石复发的同时，也预防了胆囊癌的发生。如果胆囊具有“正常”的功能，胆囊结石复发的可能性就很小。由此看来，问题的核心是保留的胆囊能否保持或者恢复正常的功能。

国外学者研究了胆结石形成机制以外，也研究了胆囊收缩功能与胆结石形成和复发的关系。结果发现，不论收缩好与差的两组胆结石患者胆囊餐后残余容积都增大。胆囊收缩功能的改变，特别是残留容积增大，造成胆囊胆汁瘀滞的条件，是胆结石形成的基础，也是胆结石复发的基础。

保留胆囊的疗法是否影响胆囊功能，也是一个值得探讨的问题。胆汁酸治疗使胆石病患者的胆囊空腹容积增加，但停药后可恢复正常。体外冲击波碎石不改变胆囊容积或排空率。虽有研究发现溶石和胆汁酸治疗后改善排空率，但还没有前沿研究来显示成功地溶石对胆囊功能对的作用。目前的保胆治疗既不能逆转胆囊收缩性的缺陷，也为损伤胆囊功能。

如前所述，我们现在对胆囊功能的了解还有相当部分是空白，对胆囊功能的预测也是不全面。但目前对胆囊动力功能的检查，已经简便易行，有明确诊断价值。值得指出的是，用口服胆囊造影的的方法，以脂餐后胆囊收缩1/2-1/3（50%-66%）作为判断标准，不能代表真正的胆囊功能情况。有研究显示，用此标准判断为“正常”胆囊功能的患者，再用B超检验，结果有半数胆囊排空率降低，胆囊壁增厚，几乎绝大多数餐后容积大于正常人。采用b超检查的方法了解胆囊的形态（空腹容积和囊壁厚度），了解胆囊收缩排空功能（排空率和残留容积），能在相当程度上反映胆囊的病理生理全貌。因此，B超检查胆囊功能是临床研究和应用中很有价值的方法，如果通过大样本的B超检查和前瞻研究，得到各项胆囊动力学观察指标的正常范围，使之完善，就更为理想。

就目前研究水平和胆囊结石病理生理的了解而言，作为保留胆囊的结石病治疗方法的指征，应当是胆囊形态和动力功能与正常人相似。具体地说，即胆囊壁薄，不大于2mm胆囊空腹容积增大，胆囊排空率大于75%-85%，脂餐后残留容积要足够的小（具体标准待定）。空腹和餐后血浆CCK水平与正常人相似，既不增高，也不降低。

A.胆囊收缩率%=（空腹三径乘积-脂餐后三径乘积）/空腹三径乘积x%良好＞80%；减弱60-79%；明显减弱40%-59%；差＜40%。

B.胆囊排空指数（EF）=（V0-Vt）/V0x%，其中V0为脂餐前胆囊的体积，Vt为脂餐后胆囊后胆囊的体积。V=n/6(长径x宽径x横径)

EF≥1/2胆囊收缩功能良好；1/2＞EF≥1/3之间胆囊收缩功能尚可；1/3＞EF≥1/5胆囊收缩功能差。

另一种评定标准，通常将检查结果分为4级：良好（收缩＞50%）、尚可（收缩30%-50%）、不佳（收缩＜30%=；）如脂餐后2小时，胆囊仍不见收缩，则为无收缩功能。

二、胆囊功能的临床评估

1.胆囊浓缩功能的测定

肝脏分泌的胆汁进入胆囊储存时，胆汁的浓缩既受黏膜吸收功的影响，又受空腹容积的限制，而后者是由胆囊动力学来调节的。因此，胆囊的浓缩功能受黏膜和平滑肌的双重作用。

通过测量某种化合物在胆囊内分配的量可表示胆囊的储存浓缩能力。有三种方法，一种是测量“胆汁酸池”在胆囊内储存的百分率。用同位素稀释技术测量“胆汁酸池”，再从胆囊容积和胆囊内胆汁酸浓度计算出胆囊内胆汁酸量。正常人在一夜空腹后胆囊内储存60%一90%的“胆汁酸池”。另一种是静脉滴注吲哚氰绿(indocyaninegreen)，测定它在肝胆汁和胆囊胆汁之间的分配比例。采用这种方法，测得每小时分泌的肝胆汁中有50%一75%储存于胆囊。第三种是测定99m

锝-羟亚氨基乙酰乙酸在胆囊内的分配率，其范围为50%一80%。从这些正常范围可以认为，肝胆汁进人胆囊的分流率变异很大，一夜空腹后分流到胆囊的约有50%一90%。用这些技术测得胆囊结石病人的胆囊储存能力与正常人无明显不同。

2.胆囊动力学测定

用来估计胆囊收缩率的有口服胆囊造影、胆红素测定法、胆道闪烁显像和超声检查法。胆囊造影的理论是在年提出的，但直到年使用碘番酸作造影剂，才使口服胆囊造影的方法完全成熟，沿用到80年代，最近有被超声检查和胆道闪烁法代替的趋势。口服胆囊造影的缺点是有放射线损伤的危险，不宜多次测量，定量粗糙，从X片只能作二维测量。用胆红素测量的方法繁琐，未得到临床应用。胆道闪烁法的测量准确，能得出胆囊排空率和排空速率常数，但不能得出空腹容积和残留容积，还有使用同位素之嫌。年,Everson采用B超行胆囊的三维测量，结合计算机计算，精确地反映了胆囊动力学的全面状况。该方法经过简化，已在胆囊动力学研究和临床中应用。

目前对胆囊粘膜的吸收和分泌功能的测定尚不可能，但对于了解胆囊的形态和动力的方法已经相当成熟和有效。

通过“脂餐试验”检测胆囊收缩功能？胆囊结石手术，对于切胆手术、保胆手术如何选择？胆结石怎么治疗？

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