头条日间腹腔镜下胆囊切除术的快通道麻

本文作者为上海交通大医院殷文渊杨立群*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第8期上。

摘要

日间手术（ambulatorysurgery），是指患者入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术。在发达国家，日间腹腔镜下胆囊切除术已经成为腹腔镜下胆囊切除的主要方式，快通道麻醉方式是日间手术顺利进行的有力保障。日间手术患者的麻醉术前评估应在麻醉门诊完成，选择短效麻醉药物，麻醉维持可应用七氟烷吸入和瑞芬太尼泵注。腹横肌阻滞可改善腹腔镜下胆囊切除术后疼痛，改善术后恢复质量，故可辅以超声引导下腹横肌阻滞。术后镇痛和预防恶心呕吐是该类手术麻醉十分重要的一个环节，术后镇痛可采取多模式镇痛，通过多途径策略（联合应用多种不同作用机制的止吐药）可有效预防术后恶心呕吐。

1.病例摘要

患者男，55岁，65kg，美国麻醉医师学会（ASA）分级为Ⅰ级。因“反复右上腹不适1年”入院。患者1年前无明显诱因下出现右上腹不适，到我院就诊时B超检查示：胆囊结石。予以抗炎补液对症支持治疗后好转。现患者为求进一步手术治疗，入住我院。发病以来，无皮肤、巩膜黄染，无呕血、黑便，无寒战、高热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、咳血、胸闷、气短、尿频、尿急等特殊不适症状，精神状态良好，食欲正常，睡眠可，大便如常，小便如常，体重无明显变化。

查体：神志清，精神可，体温36.5℃，心率82次/min，呼吸频率18次/min，血压/74mmHg（1mmHg=0.kPa）。皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音，未及明显湿啰音。心律齐。腹平软，无明显压痛，无反跳痛，Murphy征（-）。肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。

术前检查结果：心电图、肺功能正常。B超示：胆囊结石。血常规检查：白细胞（WBC）6.28×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）×/L。肝肾功能检查：总胆红素（TBIL）17.2μmol/L，直接胆红素（DBIL）7.2μmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）51U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）23U/L，白蛋白47.7g/L，前白蛋白mg/L，白球比1.8。凝血功能检查：国际标准化比值（INR）1.09，凝血酶原时间（PT）11.1s，活化部分凝血酶原时间（APTT）29.0s。

入院诊断：慢性胆囊炎，胆囊结石。

拟在喉罩全身麻醉复合腹横肌阻滞下实施“日间腹腔镜下胆囊切除术”。

2.麻醉管理

2.1术前评估

本例患者一般情况良好，ASA分级Ⅰ级，拟行腹腔镜下胆囊手术，十分适合日间手术。该患者胆囊结石直径30mm；无并发急性胆囊炎，无胆管结石；年龄小于70岁；ASA分级为Ⅰ级；同意接受日间腹腔镜下胆囊切除术。患者在外科门诊完成术前检查，包括血、尿、便常规，出凝血系列、肝肾功能、电解质检查、心电图（ECG）和胸部X线摄影。随后至麻醉门诊，由麻醉医师进行术前评估，确认符合日间手术适应证后，向患者和家属介绍麻醉方法及可能的风险，并签署麻醉知情同意书，完成这些术前准备流程后，患者至日间手术中心登记住院。术前一晚按常规禁食、水，手术当日空腹入院，手术在专用日间手术室进行。本例患者的麻醉方式选择喉罩全身麻醉，患者腹部皮肤无感染，凝血功能正常，无神经阻滞禁忌证，故可复合腹横肌阻滞。

2.2麻醉实施

2.2.1麻醉前准备

患者入室后用20G留置针开放外周静脉，常规监测血压、心率、血氧饱和度，插管后监测呼气末二氧化碳。

2.2.2麻醉诱导

从外周静脉缓慢注射咪达唑仑5mg、丙泊酚mg、芬太尼0.2mg、罗库溴铵50mg、地塞米松5mg，面罩加压通气1min后，置入4号双腔喉罩。确认喉罩位置良好后从侧管内插入14号胃管，充分吸引胃液后接收集袋。

2.2.3腹橫肌阻滞

在麻醉诱导后、外科手术切皮前进行阻滞，采用肋缘下腹横肌平面注射方法，沿肋缘从剑突至腋中线做一连线，沿该线用便携超声仪（S-Nerve，索诺声公司，美国）和高频超声探头（频率6~13MHz）扫描。采用Hebbard等的方法，显示肋缘下从剑突至腋中线之间的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的声像图，沿肋缘下，利用水分离法将药液均匀注射于从剑突至腋中线之间的腹横肌平面上。为避免损伤，进针及注药时始终显示针头位置。每侧注射0.%罗哌卡因20mL。

2.2.4麻醉维持

吸人1%七氟烷维持麻醉、同时静脉泵注瑞芬太尼15μg·kg-1·h-1、丙泊酚2mg·kg-1·min-1。诱导完毕后患者血压为95/60mmHg，心率65次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）%，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）40mmHg。顺利置入充气腹，处理胆囊时因牵拉较重，心率下降至40次/min，通知手术医师停止操作，同时给予阿托品0.5mg，待患者心率恢复至70次/min后重新开始手术，待胆囊切除、止血完毕后停止吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚4mg·kg-1·h-1，缝皮结束后停止泵注瑞芬太尼和丙泊酚，静脉推注注射用帕瑞昔布钠40mg。

2.2.5麻醉复苏和出院

手术结束后5min，患者恢复呼吸，呼之睁眼，顺利拔除喉罩和胃管，依据视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分为0分，无恶心呕吐，在麻醉后恢复室（PACU）观察1h后送返病房，第2天上午出院。

3.讨论

日间手术（ambulatorysurgery），指患者入院、手术和出院在1个工作日内完成的手术，但不包括门诊手术。日间手术在国外于上世纪七十年代即已开展，发展至本世纪其手术量基本可占手术总量的40%~80%，国外日间手术可细分为当日手术（day-casesurgery）和过夜手术（ambulatorysurgery）两种，前者指手术完成后当日出院，后者指手术后留院观察至第二天再出院。在发达国家日间腹腔镜下胆囊切除术已经成为腹腔镜下胆囊切除的主要方式[1]。我院从年就开始对日间腹腔镜下胆囊手术的探索，目前日间腹腔镜下胆囊切除术已成为胆囊手术的主要模式。日间手术是一种快通道手术流程，因此对麻醉医师在整个围术期的工作提出了更高的要求，术前门诊评估、术中快通道麻醉和术后快速恢复是日间手术成功实施的必要条件。

（更多内容略，详见全文）

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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