检验案例惹祸的胆红素检测

李医院

是日，8︰20，检验科主任作完巡视刚要坐下泡杯乌龙茶休息一下，接到医务科小陈传达的“对实验室胆红素检测进行整改”的上级通知，要求三天内给出报告。职责所在，他只得先向小陈了解一下大概情况，再向临床化学实验室下达任务。

原来，因为新成立的感染消化科感觉胆红素检测结果与临床严重不符，影响了其正常诊治活动，新领导刘主任甚至气愤地发话：“即便是梗阻性黄疸，结合胆红素也不会这么高。如不好好整改，化验室也该关门了。”

认识到“问题严重”，主任亲自将整改通知书带到临床化学实验室，与工作人员研究回复对策，要求高度重视。化验室人员立即分头查找答案。有人联系病案室进行相关病历查阅，有人调看既往的室内质量控制情况和室间比对成绩，有人核对入库试剂有效使用登记，有人回顾门诊及其它病区检测情况……

结果是：使用的RocheModulraP及原装在效的配套试剂、CFAS、PNU/PPU，室内质控在控，参与ROCHE全球QCS评价及省临床中心室间质评成绩优秀，未受到到其它科临床医生及患者的怀疑，而调查感染消化科病历得到部分患者直接胆红素占总胆红素比例较高。资料略举如下。

戴某，男，57岁，4月11日入院，皮肤巩膜黄染，尿黄，有肝掌蜘蛛痣。HBVDNA2.49×拷贝/ml。CT：胆囊泥沙样结石。TBiL、DBiL、DBiL%检测结果4月11日分别为.3μmol/L、78.3μmol/L、0.65，4月12日分别为.4μmol/L、68.7μmol/L、0.60。

陈某，男，66岁，3月27日以肝癌失代偿、门静脉高压诊断入院，尿黄，皮肤、巩膜黄染，有蜘蛛痣。CT：肝硬化，胆囊、肝管扩张。TBiL、DBiL、DBiL%检测结果3月28日分别为.7μmol/L、93.3μmol/L、0.50，4月2日分别为.1μmol/L、86.5μmol/L、0.59。

李某，女60岁，3月12日呕血2h入院，肝硬化失代偿，见肝掌，蜘蛛痣。彩超：淤胆。TBiL、DBiL、DBiL%检测结果3月13日分别为30.6μmol/L、16.6μmol/L、0.54，3月20日分别为42.4μmol/L、26.9μmol/L、0.63。

………

不难发现，这些患者均为较严重的慢性肝病，且多伴胆道瘀滞。大家认为，这些患者直接胆红素比高的原因有二：一是胆汁排出受阻，二是长期的高胆红素形成了难以消除的胆红素-白蛋白体。

按此，实验室一方面与感染消化科直接对话，另一方面形成书面材料答复上级，内容介绍胆红素相关的生理、化学细节及本室检测方法的适用性和局限性，取得领导及同事的理解和好评。

胆红素是血红蛋白及其类似物的代谢产物，在血液中包括以白蛋白为载体的脂溶性游离胆红素（Bu，多数）和经肝脏极性转化后的水溶性结合胆红素（Bc，少量）。它在血液中的水平直接代表着人体肝脏的功能状态，是临床诊疗的重要指征；重氮化反应的应用更大大落实了胆红素的指导作用。然而，由于存在知识盲点，相当部分临床工作者甚至于实验室人员，将“只有能溶于水的胆红素才会直接和重氮试剂反应形成偶氮胆红素”误理解为“直接胆红素＝结合胆红素，间接胆红素＝游离胆红素”的错误观念，故有文前的不解。

纠正这种惯性思维，应首先搞清两个问题：

1.直接胆红素问题：直接胆红素理论上是指所有能溶于水的胆红素；而实际上只包括参与快反应（60秒）的大部分Bc；却又因反应环境中的某些因素如酒精、尿素、咖啡因、尿酸等可破坏氢键的物质存在，少量游离胆红素也会参与直接反应。这就是为什么按胆红素的代谢机制，健康人的血清内本不应该有直接反应的胆红素（即在健康人的血清中只有由白蛋白携带的游离胆红素，被肝脏处理过的结合胆红素经胆管进入肠道，不会进入血液），而实际测得的结果不是0的原由。简言之，实际DBiL=大部分Bc＋少许Bu。

2.δ-胆红素问题：在高胆红素血症时，患者血液中的白蛋白较长时间“浸泡”在胆红素环境中，促使部分白蛋白和胆红素以共价键牢固结合，称为δ-胆红素（Bδ）。也就是说，Bc=mBc（单糖）＋dBc（双糖）＋Bδ。Bδ不同于正常条件下作为载体的疏松结构，而是一种复合体的结合胆红素。在实质性黄疸或阻塞性黄疸，急性期可占到20%~50%，而当临床恢复期总胆红素下降时，Bδ的比例可上升至50%~90%。

由于Bδ溶于水，理所当然地参与了直接胆红素反应。正确地治疗高结合胆红素血症时其它类型的Bc可快速下降（Bc的半衰期仅几个小时）甚至正常，但因为Bδ的半衰期约21天不易消除，就可能出现了与临床不相符合的检测结果。可以推断，这种现象可能不止出现于感染-消化科，也将在尤其在外科治疗中重演（如手术解除了胆道问题后，因Bδ存在造成DBiL持续偏高，从而引起对手术成功与否的怀疑）。

我们知道，临床上需要的实际是结合胆红素的水平，因为它可以真正反映肝胆疾病的情况。但不能因此就一厢情愿地认为“直接”就可以等同于“结合”，毕竟要顾及方式方法的局限性。当然，救死扶伤，千方百计地解除患者病苦是我们一贯和永恒的宗旨和目标。有条件的情况下，可以建议领导引进高效液相色谱（HPLC）或胆红素干片法检测——让更先进的科学技术为临床和人民健康事业服务，无可厚非！

正确认识是正确应用的前提，检验结果要结合实际情况来分析，“先入为主”往往先入为“错”。

本文已被《检验与临床的沟通-案例分析例》收录，主编：顾兵郑明华陈兴国，人民卫生出版社。

本书即将再版，欢迎按照本文格式进行投稿，审核通过后即列入本书参编人员。联系人：顾兵，邮箱:gb31129

转载请注明：http://www.kdghu.com/xgyy/5003.html