94胆囊癌诊断和治疗指南2015版

为规范胆囊癌的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则，从胆囊癌的主要流行病学危险因素及病因、胆囊癌的TNM分期、病理学类型、诊断依据、术前和术中评估、治疗原则与方法、随访等方面进行了全面论证。强调术前应根据多排螺旋CT和（或）MRI等影像学检查结合肝功能状态评估对胆囊癌的分期及可切除性做出判断；术中需结合快速冷冻切片病理学检查、淋巴结活组织检查（13ａ组、16组）再次进行胆囊癌TNM分期，以指导治疗方式的选择；并建立基于T分期选择肝切除范围、基于淋巴结活组织检查选择淋巴结清扫范围，基于胆囊管切缘病理学选择肝外胆管切除范围的胆囊癌根治性手术原则。

1主要流行病学危险因素及病因

1.1胆囊结石

约85％的胆囊癌患者合并胆囊结石。

1.2胆囊慢性炎症

胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切。

1.3胆囊息肉

　　近5％的成年人患有胆囊息肉样病变，但多数为假性息肉，无癌变可能。胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下：⑴息肉直径＞10ｍｍ（约1/4发生恶变）；⑵息肉直径＜10ｍｍ合并胆囊结石、胆囊炎；⑶单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者（增长速度＞3ｍｍ/6个月）。年龄＞50岁胆囊息肉患者，恶变倾向增高，需动态观察

1.4胰胆管汇合异常

1.5遗传学

1.6胆道系统感染

1.7肥胖症和糖尿病

1.8年龄和性别

推荐１：为了预防胆囊癌的发生，出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查：⑴直径＞3cm的胆囊结石；⑵合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊；⑶胆囊息肉直径＞10mm；胆囊息肉直径＜10mm合并胆囊结石、胆囊炎；单发或无蒂的息肉且迅速增大者（增长速度＞3mm/6个月）；⑷合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症；⑸胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变；⑹胆囊结石合并糖尿病。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）

推荐2：出现下列情况时，建议间隔6～12个月行彩色多普勒超声动态检查胆囊：⑴胆囊息肉；⑵年龄超过50岁，特别是女性；⑶肥胖症；⑷有胆石症或胆囊癌家族史。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）

2胆囊癌的TNM分期和病理学类型

2.1胆囊癌的TNM期

2.2胆囊癌病理学类型

推荐３：胆囊癌的TNM分期标准及病理学分型有助于治疗方式的选择和患者预后的判断。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）

3诊断依据

　　除了临床表现（如右季肋区疼痛、包块、黄疸等）和实验室检查以外，胆囊癌临床诊断主要依赖影像学检查。

3.1彩色多普勒超声检查

3.2内镜超声（EUS）检查

3.3多排螺旋CT（MSCT）检查

3.4磁共振成像（MRI）检查

3.5正电子发射计算机断层显像（PET）检查

推荐4：彩色多普勒超声检查常作为胆囊癌的首选筛查手段；MSCT和（或）MRI、EUS检查可进一步判断肿瘤浸润程度和肝脏、血管受累情况，以及是否有淋巴结转移及远处转移。PET检查不推荐作为常规检查方法，可作为补充诊断手段，有助于判断局部和全身转移病灶。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）

4病情评估

4.1胆囊癌Ｔ分期评估

4.2淋巴结转移评估

4.3术中再次分期评估

4.4胆囊癌可切除性判断

推荐５：经临床和超声检查怀疑胆囊癌的患者，应常规行肝脏MSCT和（或）MRI检查，以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况。（推荐等级Ｂ级，证据等级Ⅲ级）

推荐６：胆囊癌术中应常规行胰头后上方（13ａ组）或腹主动脉旁（16组）淋巴结活组织检查，以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围。（推荐等级Ｂ级，证据等级Ⅲ级）

推荐７：对于可能需联合大范围肝切除的患者，术前应常规行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量化评估，以准确判断患者的必需功能性肝体积和预留功能性肝体积。（推荐等级Ｂ级，证据等级Ⅲ级）

5胆囊癌的治疗

5.1外科治疗原则

5.1.1肝切除范围

5.1.2淋巴结清扫范围（根据淋巴结受累的路径）

5.1.3肝外胆管处理

5.1.4联合脏器切除及血管重建

推荐８：Tis期或T1a期胆囊癌，仅行单纯胆囊切除术。（推荐等级A级，证据等级Ⅰ级）

推荐９：T1b期胆囊癌根治切除的手术范围包括：胆囊连同肝楔形整块切除（距胆囊床2cm以上）和淋巴结清扫。术中常规行13a组淋巴结活组织检查，检查结果为阴性，行肝十二指肠韧带（12组）和肝动脉（8组）淋巴结清扫；检查结果为阳性，行扩大淋巴结清扫，包括肝十二指肠韧带（12组）、肝动脉（8组）、胰头周围（13组）和腹腔干周围(9组）淋巴结。（推荐等级B级，证据等级Ⅲ级）

推荐10：T2期胆囊癌根治切除的手术范围包括：胆囊连同肝S4b＋S5整块切除及淋巴结清扫，淋巴结清扫范围同T1b期。不建议常规行肝外胆管切除，如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘活组织检查结果有癌细胞浸润者，需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至肝门部胆管。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅱ级）

推荐11：T3期胆囊癌手术范围包括：⑴肝切除范围：对于T3N0期肝床受累＜2cm的胆囊癌，行肝S4b＋S5切除术；对于肝床受累＞2cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者（T3N1期），行扩大右半肝或右三肝切除术；⑵联合脏器切除：行联合受累脏器切除的扩大根治术；⑶淋巴结清扫范围：术中常规行16组淋巴结活组织检查，阴性者行扩大淋巴结清扫。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）。１６组淋巴结活组织检查阳性者，不行手术治疗，建议行姑息治疗（推荐等级C１级，证据等级Ⅳ级）。⑷肝外胆管切除：原则同T2期肿瘤。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅱ级）

推荐12：对于T4期胆囊癌，合并远处转移者（T4N0～2M1），只行姑息治疗；无远处转移者（T4N0～1M0），行胆囊癌扩大根治术有望达到R0切除，改善患者预后。胆囊癌扩大根治手术方式取决于肿瘤局部浸润范围，包括：联合肝外胆管切除；扩大右半肝或右三肝切除；门静脉切除重建；右半结肠切除；肝胰十二指肠切除等。（推荐等级C1级，证据等级Ⅳ级）

推荐13：基于TNM分期的胆囊癌根治性手术方式。

5.2胆囊管癌的处理

推荐14：胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围。T1b期胆囊管癌应行肝楔形整块切除＋肝外胆管切除＋淋巴结清扫术。≥T2期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除＋肝外胆管切除＋淋巴结清扫术。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）

5.3隐匿性胆囊癌的处理

推荐15：≥T1b期隐匿性胆囊癌，应根据Ｔ分期行二次根治性手术。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）

推荐16：隐匿性胆囊癌如胆囊切除中发生破溃或胆汁溢出者，二次手术时需处理可能形成的转移灶。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）

5.4胆囊癌腹腔镜手术

推荐17：Tis期或T1a期胆囊癌，行腹腔镜胆囊切除术即可达R0切除；T1b期或T2期胆囊癌，腹腔镜手术仅作为探索性研究，且仅限于具备腹腔镜技术的专业医疗中心进行（推荐等级Ｃ级，证据等级Ⅳ级）。＞T2期胆囊癌，建议行开腹手术；对术前怀疑有远处转移者可行诊断性腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。（推荐等级Ｃ级，证据等级Ⅳ级）

5.5胆囊癌合并阻塞性黄疸的处理

推荐18：伴有阻塞性黄疸胆囊癌的肝切除术，可参考中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军医学会肝胆外科专业委员会制订的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南（版）》。

5.6姑息性治疗

推荐19：对于不能根治的晚期胆囊癌患者，外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻和消化道梗阻，以期改善患者生命质量和延长生存时间。（推荐等级C2级，证据等级Ⅴ级）

5.7非手术治疗

5.7.1T1N0期患者的化、放疗

5.7.2≥T2期，R1切除或淋巴结阳性患者的化、放疗

5.7.3无法手术切除患者的化、放疗

推荐20：对于T1N0期患者，R0切除后无需化疗或放疗；对于≥T2期，R1切除或淋巴结阳性，建议术后化疗和（或）放疗；对于无法切除的局部晚期患者或远处转移患者，可酌情选择姑息性化疗和（或）放疗。（推荐等级Ｂ级，证据等级Ⅰ级）

６　胆囊癌诊断和治疗流程图

７　随访

　应对胆囊癌患者建立完整的病例资料数据库，详细记录临床分期、病理学类型、手术方式、放化疗情况、肿瘤复发情况、随访终止时间及原因等，以便用于临床研究。手术患者半年内应每个月复查，半年后每3个月复查肝功能、肾功能、肿瘤标志物及腹部彩色多普勒超声检查，对于可疑者应及时行CT、MRI等影像学检查。

[本资料由朱明恕主任医师根据《胆囊癌诊断和治疗指南（版）》编写]

（本指南刊登于《中华消化外科杂志》年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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