胆囊结石伴胆囊黄色肉芽肿性炎并腹壁疝形成

患者，男，75岁，无明显诱因发现右上腹肿块半月，约拳头大小，局部伴胀痛。肝胆超声提示：脂肪肝、肝脏多发囊肿。胆囊窝处未见胆囊回声、胆总管上段扩张，下段显示不清；腹壁超声检查所见（如下图）：右季肋部腹壁内可见混合回声区，范围约（83×25）mm，边界欠清，内见多发强回声光团伴声影，肿块深部与腹腔相通，大小不随腹压改变。超声提示：腹壁疝（疝内容物为胆囊可能）。MRI检查所见：右上腹软组织内见异常信号影，T1EI呈低信号，T2WI呈高信号，其内可见多发类圆形T1EI/T2WI低信号影，增强后周边可见强化，内部无强化。MRI提示：右上腹壁内异常信号，结合病史考虑异位胆囊伴多发结石可能。患者有糖尿病史及胆囊结石胆囊炎病史多年。2年前肝胆超声检查曾经提示慢性胆囊炎，胆囊结石（充满型）。

外科手术所见：胆囊于右9-10肋间疝出，位于肋骨浅面和腹外斜肌腱膜间，大小约（80×35）mm，囊内充满大小不等结石，囊壁与周围组织致密粘连，胆囊管内可见一枚结石嵌顿，胆总管内径15mm，内未见肿块及结石。胆囊三角区致密炎症。术后诊断：腹壁疝，胆囊结石伴慢性胆囊炎，胆囊管结石。病理：肉眼见破碎的胆囊组织一堆，胆囊壁厚2-5mm，可见黄色小结节，镜检胆囊间质见淋巴细胞、中性粒细胞、泡沫状组织细胞及纤维母细胞。病理诊断：慢性胆囊炎急性发作伴黄色肉芽肿形成。

讨论：黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatouscholecystitis，XGC)是一种以胆囊慢性炎症为基础，伴胆囊肉芽肿、重度增生纤维化及泡沫样组织细胞浸润为特征的炎性病变，发病率低，以中老年人多见，因其临床及影像学表现均酷似胆囊癌，术前极易误诊。XGC是慢性胆囊炎的一种特殊类型，研究认为该病是由胆囊结石、胆石嵌顿、胆泥淤积等多种因素的共同作用导致胆囊壁的罗一阿氏窦破裂，胆汁溢入到胆囊壁，胆汁内胆固醇和脂质诱发组织细胞增生，并吞噬胆固醇形成泡沫细胞，形成具有特征性的黄色肉芽肿性病变[1-2]。

XGC病因不明，有学者[3]认为该病由急性炎症和梗阻综合因素引起，胆囊颈部结石嵌顿在XGC的发病中起着重要作用，本例患者胆囊管结石梗阻支持这种理论。该患者2年前在本院超声检查数次提示胆囊结石充满型，此次超声检查胆囊窝处未见胆囊影，而在腹壁探及回合回声肿块伴多发强回声光团，并与腹腔相通，结合既往病史考虑到胆囊疝出可能，胆囊疝出的原因多由外伤或腹部手术切口疝引起，因炎症疝出还属罕见。胆囊疝入腹壁的原因可能因胆囊内黄色肉芽肿形成后不断刺激周围纤维组织增生，造成胆囊游离缘与壁层腹膜粘连，久之局部腹壁因炎症侵蚀形成薄弱区，导致腹壁疝形成胆囊也随之疝出。

[参考文献]

[1]RaoRV，KumarA，SikoraSS，eta1．Xanthogranulomatouscholecystitis：differentiationfromassociatedgallbladdercarcinoma.

TropGastroenterol，,26:31-33

[2]ShutoR，KiyosueH，KomatsuE，etal.CTandMRimaging

findingsofxanthogranulomatouscholecystitis：correlatiowithpathologicfindings．EurRadiol，，14(3):-.

[3]吴丽足，林礼务，薛恩生.彩色多普勒超声在黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌鉴别诊断中的价值[J].中国超声医学杂志，，29

(8)，-.

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