多种方法间断治疗后,患者终于愿意选择坚持

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*仅供医学专业人士阅读参考

患者特点：

1、老年女性，存在糖尿病家族史。2、糖尿病病史8年，起初疾病管理意识不强，仅自行治疗，未曾进行生活方式干预或服用降糖药物，近2年才开始治疗，本次就医前治疗方案为胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）（聚乙二醇洛塞那肽）+二甲双胍、阿卡波糖，血糖不达标，胃肠道不适症状严重。4、已出现糖尿病多种并发症，目前合并泌尿系感染。5、属于心脑血管极高危风险人群。

病例详情

（本病例由闫旭红医生提供）现病史：8年前社区化验空腹血糖（FPG）略高（7.5mmol/L左右），考虑“糖尿病”，未进一步诊治。因父母是中医世家，自身从事中医药编辑，自行口服中药联合针灸治疗，未管理饮食，运动欠佳，不监测血糖，口干症状减轻。随后体质逐渐减弱，间断出现纳差、乏力症状，休息可缓解。2年前应家属要求入住A医院，检查考虑2型糖尿病（T2DM），给予口服二甲双胍、格列齐特降糖。院外听信糖友，间断交替口服二甲双胍、格列齐特、阿卡波糖治疗，仍未管理饮食，偶尔测随机血糖5.0-30.0mmol/L，未在意。1年前间断出现双眼视物模糊，医院诊断“眼底出血”，先后4次激光治疗。5月前于进食“芹菜汁”后出现恶心、呕吐胃内容物，于我院诊断“糖尿病合并酮症”，给予胰岛素强化治疗：每餐前皮下注射生物合成人胰岛素8U，晚睡前皮下注射甘精胰岛素16U，管理饮食，运动欠佳，监测空腹血糖7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖9.0-13.0mmol/L，体重较前增加（具体不详）。2月前突发“高热、寒战”于B医院诊断肺炎、T2DM，调整降糖方案，注射洛塞那肽每周0.1mg，口服二甲双胍片mg每日三次（TID）、阿卡波糖片mgTID，FPG7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖（2h-PPG）10.0-11.0mmol/L，体重明显下降。期间每周三午餐前皮下使用洛塞那肽，晚餐前出现纳差、恶心，症状持续至次日午餐前或晚餐前，之后患者仍坚持使用两个月，使用第9支洛塞那肽后出现纳差、恶心、呕吐，症状持续3天不缓解，有加重趋势，监测FPG20.0-22.0mmol/L，2h-PPG21.0-23.0mmol/L，无意识障碍，为求进一步诊治入住我院。此次发病以来，精神、食欲、睡眠均欠佳，大便未见异常，小便频繁，近1周体重无明显变化。既往史：高血压病史20余年，使用降压药控制于/80mmHg；青少年时患“肾炎”（具体不详），未定期复查；胃溃疡病史数年（时间不详），未规律诊治。13年前因“乳腺癌”行单侧乳房全切。家族史：母亲有T2DM病史。体格检查：体温36.2℃，脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压/98mmHg，身高cm，体重53kg，BMI22.3kg/m2。口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率68次/分，律齐，心脏瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋缘下未触及。双下肢无水肿，皮温略低，双侧足背动脉波动尚可、一致。实验室检查：胰岛功能：(入院前2月，外院)入院时（-07-:00我院）即刻血糖21.1mmol/L，血酮0.3mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）：9.8%；GAD65、IAA-、ICA+。心电图：窦性心动过速，T波改变（V4-V6导联）。肺CT：双肺多发炎性索条，左心增大。腹部彩超：慢性胆囊炎伴胆囊多发小结石，肝、胰、脾、肾、肾上腺、门静脉未见明显异常。头+脑血管核磁：双侧半球白质腔隙性脑梗死，脑动脉成像未见异常。血管彩超：双侧颈动脉硬化，双侧锁骨下动脉硬化伴右侧斑块形成；下肢动、静脉未见异常。感觉阈值测定：周围神经病变；ABI1.0-1.4。眼底检查：左眼糖尿病视网膜病变III期，右眼糖尿病视网膜病变IV期。肾动态：灌注正常，功能受损；肾小球滤过率38.3ml/min。诊断：1.2型糖尿病伴多并发症合并糖尿病肾病A3G3合并糖尿病视网膜病变III-IV期（左眼III期，右眼IV期）合并血管病变双侧颈动脉硬化双侧锁骨下动脉硬化伴右侧斑块形成2.高血压病3级（极高危）3.腔隙性脑梗死4.血脂异常、慢性胆囊炎伴胆囊多发小结石5.低氧血症、低白蛋白血症、低钾血症

治疗方案的制定

该患者健康意识差，多疾病共存，我们该如何管理？

1）疾病健康教育，生活方式干预需贯穿治疗始终。

患者存在糖尿病、高血压病、脑血管病变，既往未规律诊治，已出现多种并发症，属于心脑血管高危风险人群，需加强患者对疾病及其风险的认识，规范日常行为，增强自我管理能力。

2）综合管理及目标：

降压治疗，血压控制于/80mmHg左右；

抗血小板聚集、调脂稳斑、保护胃黏膜；

营养神经、改善微循环；

抗感染；

对症治疗：吸氧，监测血氧饱和度；补钾，纠正电解质紊乱。

3）降糖方案：

第1阶段：

患者空腹及餐后血糖均高，HbA1c达9.8%，存在高糖毒性；同时合并胃肠道不适、泌尿系感染，身体处于应激状态，不适合口服药物降糖，需胰岛素治疗，患者本人愿意采用强化方案尽快控制病情。故给予患者使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII）进行短期强化治疗，餐时胰岛素总量18U，均分至三餐前各6U；基础胰岛素总量12U，随后根据血糖情况进了调整（剂量调整及血糖情况如下图）：

图患者CSII治疗情况

第2阶段：

患者一般状况可，纳差、恶心、呕吐症状缓解，泌尿系感染好转，血糖平稳，院外降糖方案该如何选择？既往出现胃肠道不适症状，对于GLP-1RA存在一定恐惧心理，故院外需继续胰岛素降糖。经过血糖检测与用药调整，最终出院前，给患者使用了德谷门冬胰岛素皮下注射早餐前18U、晚餐前16U，联合阿卡波糖50mgTID的治疗方案。

后续随访：

出院3个月后随访发现，患者血糖达标，无低血糖事件，尿蛋白较前有下降趋势，但体重较前增加约10Kg，建议患者下次复查肾小球滤过率，病情允许，酌情加用二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、其他的GLP-1RA。

医学界：就本例患者而言，为什么会制定这样的个体化治疗方案？闫旭红医生：该患者的治疗分为两个阶段。第一阶段，即入院治疗阶段，患者为老年女性，糖尿病病史8年，控糖意识差，血糖控制情况差，空腹、餐后血糖均偏高，HbA1c高达9.8%，存在高糖毒性，同时伴有胃肠道不适、泌尿系感染等问题，因此我们采用了持续皮下胰岛素输注胰岛素泵进行短期强化治疗，随着治疗的进行，患者血糖逐渐平稳且达标，肠道不适与泌尿系感染有所好转。到了治疗第二阶段，即院外降糖方案过渡期，患者经胰岛素泵治疗血糖逐渐平稳，各种症状均有好转，此时需考虑出院后院外治疗方案。考虑到患者此前胰岛素总用量已达到42U/天，且合并大血管、微血管及神经病变，尤其是微血管病变，但由于胃肠道不适，患者对GLP-1RA产生了恐惧心理，结合患者空腹、餐后血糖都需要控制的需求，应使用基础-餐时胰岛素方案，但考虑到繁杂的方案不利于提升患者依从性，又结合了临床研究及真实世界证据[1-3]，我们最终选择了德谷门冬双胰岛素，分别于早餐、晚餐前注射，每天2针（BID）。经德谷门冬双胰岛素治疗后，患者在住院期间最后测得空腹血糖已降至5.2mmol/L，餐后2小时血糖降至8.1-9.9mmol/L。出院3个月后随访发现，患者血糖大幅改善，HbA1c由之前的9.8%降至7.3%，且无低血糖事件发生。医学界：从CSII转换为德谷门冬双胰岛素应如何设定剂量？闫旭红医生：德谷门冬双胰岛素说明书介绍，在进行方案转换时，德谷门冬双胰岛素使用剂量应根据患者个体情况进行调整，通常以相同单位基础胰岛素的量为起始剂量。本病例中，我们将胰岛素泵治疗转换为德谷门冬双胰岛素BID，并且为避免低血糖的发生，将胰岛素总剂量减少了20%左右。出院3个月后，随访发现，随着意识的增强，在家人的督促及自身的努力下，患者不仅血糖达标，胰岛素用量还减少了2-4U。医学界：您认为德谷门冬双胰岛素适合哪些患者人群？闫旭红医生：首先，血糖指标符合起始胰岛素治疗的标准[4]，需要起始胰岛素的T2DM患者均可以使用德谷门冬双胰岛素每日一次或两次（QD/BID）作为起始治疗方案。第二，德谷门冬双胰岛素作为首个双胰岛素，两种组分在制剂中彼此独立互不影响，在皮下注射后两种组分也可保持独立作用、互不干扰，尤其适合同时需要控制空腹及餐后血糖的患者，以及有明显主餐倾向的患者。第三，对于使用人胰岛素治疗但常出现低血糖，或希望注射方案简便灵活的患者，可使用德谷门冬双胰岛素。最后，使用基础胰岛素或基础-餐时胰岛素方案的T2DM患者，也可结合实际情况转换为德谷门冬双胰岛素[5]。参考文献：[1]OnishiY,etal.DiabetesObesMetab.;15:–.

[2]FranekE,etal.DiabetMed.;33(4):-.

[3]KanekoS,etal.AdvTher.;38(3):-.

[4]中国2型糖尿病防治指南（年）.中华糖尿病杂志.;10(1):4-67.

[5]MehtaR,etal.DiabetesObesMetab.Jul;3.

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