靶免治疗时代下的肝癌治疗病例分享

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乔兵兵

医院

郑东院区肝胆胰三病区

硕士生导师，副主任医师

中南大学湘雅医学院外科学博士

从事肝胆胰外科工作数十年，拥有丰富的临床经验。擅长肝癌、肝血管瘤、肝内外胆管结石、梗阻性黄疸、胆囊占位病变、胆管癌及胆结石胆囊息肉的微创精准外科治疗；胰腺良恶性肿瘤和胰腺炎的规范化、标准化手术和综合治疗；肝硬化门脉高压症上消化道出血及脾大、脾功能亢进的手术治疗，参与肝移植手术余例。主持河南省卫生厅及教育厅项目2项，参与多项国家级和省部级科研课题的研究，获得发明及实用新型专利3项。参与国际名著《西奈山肝病诊疗指南》的编译，在国内外权威期刊上发表论文十余篇。

病例引导

病史信息：

赵某某，男，52岁，-10-16日入院

以“体检发现肝占位4天”为主诉入院，

CT(-10-12)：

1.肝右叶占位性病变；2.双肾小结石。

40年前诊断乙型病毒性肝炎，未规律治疗；

20年前因脾外伤行“脾切除术”

入院检查

血常规、肝肾功、血凝等未见异常

肿标：

传染病：

定量：

-10-18

肝胆胰脾彩超

-10-17

上腹部多期增强+胸部平扫CT

-10-17

CT三维重建

1、肿瘤较大，位于6，7段，P6，P5d、P8d供血，紧贴肝右静脉不排除侵犯可能，肝脏硬化程度重，直接切除右半肝残肝体积不足，急性肝炎活动期，有肝衰竭风险。

2、肿瘤呈侵袭性生长且不排除肿瘤周边有潜在卫星灶，术后复发可能性大。

肝癌BCLC分期

原发性肝癌诊疗规范（年版）

临床诊断

原发性肝癌3a期

慢性乙型病毒性肝炎

脾切除术后

肝硬化

双肾结石

Child-Pugh分级:A级

ECOG评分：0分

BCLC分期：B-C期

治疗经过

抗病毒治疗：

-10-17

替诺福韦二吡呋酯片(韦瑞德)

mgqd口服

介入治疗：

-10-19

D-TACE

靶向治疗：

-10-26

阿帕替尼片(艾坦)

0.25gqd（TACE后1W）

免疫治疗：

-11-11

卡瑞利珠单抗针(艾瑞卡)

mg（TACE后3W）

-11-11肿标：

复查①

-12-03

上腹部多期增强+胸部平扫CT

-12-03

肿标：

-12-02

ICG肝脏储备功能ICGR.9%

免疫治疗：

-12-3

卡瑞利珠单抗针(艾瑞卡)

mgQ3W

复查②

-12-25

上腹部多期增强+胸部平扫CT

-12-26

肝胆胰脾彩超

-12-25

肿标：

AFP变化趋势

术前准备

术前准备：

阿帕替尼停药1周，PD-1停药1月以上

-1-3

肿标：

-01-04

ICG肝脏储备功能

ICGR.0%

预计手术方式：

S5背侧段+S8背侧段+S6段

手术治疗

实际手术方式：

-1-5全麻下行肝右后叶切除术

手术时间：4h20min

术中出血：ml

术后情况

第1天下地活动，流质饮食

第5天拔除腹腔引流

第10天出院

病理结果

小结

-10-17

-12-3

-12-25

治疗历程

TKI与PD-1抑制剂联用-机制

抗血管生成药物一方面可以抑制肿瘤血管的生成，还可通过诱导血管正常化降低免疫抑制，增强效应免疫细胞浸润，增强抗肿瘤免疫的效果

肿瘤的异常血管系统会在肿瘤微环境引起免疫抑制

肿瘤微环境中的多种免疫抑制因素，导致免疫细胞的功能紊乱或限制它们进入肿瘤内部

Treg：调节T细胞

TCR：T细胞受体

TILs：肿瘤浸润性淋巴细胞

M2型:促血管或免疫抑制型

TAM：肿瘤相关巨噬细胞

MDSCs：骨髓来源的抑制性细胞

TACE联合免疫治疗的可能机制

1.Transarterialchemoembolizationinhepatocellularcarcinoma.RozhIChir.9,88:-;

2原发性肝癌TACE后FAK、NF-κBp65表达及意义.介入放射学杂志.,20:-;

3介入治疗对原发性肝癌患者T细胞亚群比例的影响[J].放射免疫学杂志.,23:-.．

RESCUE研究

——拯救中国晚期肝癌患者

一项抗PD-1抗体SHR-(卡瑞利珠单抗)联合甲磺酸阿帕替尼(艾坦?)治疗晚期肝细胞癌的单臂、开放的Ⅱ期临床试验

*非对头研究

基于RESCUE研究1L试验组数据.基于IRCmRECIST评估.

IRC:独立评审委员会.

K+L:帕博利珠单抗+仑伐替尼.

T+A:阿替利珠单抗+贝伐珠单抗

1.ZhuAX,etal.JClinOncol38:(suppl;abstr).

2.QinS,etal.IMbraveChina.EASLLiverCancerSummitOP02-03.

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