天一探案感染疑难病例系列之五殊不知,还真

哇塞～

殊不知，在科学上“懒”真的是一种病，那就是“懒汉病”。“懒汉病”的学名是布鲁氏菌病（Brucellosis），又称为地中海弛张热、马耳他热、波浪热，是由布鲁氏菌引起的一种人畜共患性传染病。《中华人民共和国传染病防治法》将其规定为乙类传染病。

疾病千万种，布病属一种

今天与大家分享该种病例

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病史简介

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患者，男，66岁，出生于河北，汉族，因“口干多饮13年，发热伴消瘦半月余”于年09月11日收治我院内分泌科治疗。半月前，患者受凉后出现发热，最高体温38.5℃，伴乏力、纳差、多汗，无畏寒寒战，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无皮疹、关节痛等不适。医院住院治疗，具体经过不详，但症状无缓解，半月来体重下降约15斤，遂来我院门诊就诊，门诊查胸部CT提示两下肺间质性病变伴两肺炎症，两侧胸腔少量积液，两侧胸膜增厚，脾大，肝右叶稍低密度灶，胆囊多发结石，血常规提示白细胞计数（WBC）：4.35*10^9/L,中性粒细胞百分比（NE%）：51.3%，血红蛋白（HB）：g/L，血小板计数（PLT）：*10^9/L,超敏C反应蛋白（hsCRP）：42.36mg/L，为进一步诊治，门诊拟诊“2型糖尿病、发热待查、高血压病”入院。

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既往史与个人史

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既往有糖尿病、高血压病史，家族史无殊，起病前有牧羊史。入院后专科体格检查：T37.9℃，P次／分，R20次／分，Bp/78mmHg，神志清，精神软，神情淡漠，皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分，律齐，瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平坦，肠鸣音无亢减，双肾区无叩痛，全腹软，未及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢关节无红肿热痛等，四肢肌力Ⅴ级，神经系统病理征阴性。

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诊疗经过

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患者反复发热半月余，超敏C反应蛋白升高，胸部CT提示两肺炎症，考虑细菌性感染可能性大，入院当天即抽血单侧双瓶送检需氧菌及厌氧菌培养。

9.12起予哌拉西林他唑巴坦针4.5gq8hivgtt抗感染治疗3天，发热仍反复，体温高峰未见明显下降，炎症指标无改善。

9.14升级抗生素为亚胺培南西司他丁针1gq8hivgtt抗感染，并行骨髓穿刺骨髓常规检查排除了血液系统疾病，胃镜检查排除了消化道肿瘤，但发热仍反复，体温高峰一度达到39.4℃。

9.16发起多学科会诊，专家建议进一步完善各项检查（MRCP，经食道心超，甲状腺彩超，CMV-DNA，必要时完善四肢血管彩超，PET-CT,血NGS，肌炎抗体等），必要时加用多西环素覆盖非典型菌。

9.17患者血培养结果回报：马耳他布鲁氏菌，修正诊断：布鲁氏菌病。

9.18转入我院感染科治疗，当天调整抗生素方案为多西环素联合利福平，复送虎红平板试验结果报阳。

9.20复查肝功能发现肝酶较前升高，考虑利福平相关药物不良反应，遂停用利福平，当日体温高峰达39.8℃，遂加以头孢唑肟针及复方磺胺甲噁唑片抗感染，之后炎症指标缓慢下降，但体温高峰仍反复超过39℃，无下降趋势。

9.23将三代头孢替换为莫西沙星针，其后体温高峰稳步下降，炎症指标也逐渐趋于正常，但患者仍有顽固性低钠血症，完善血尿电解质、甲状腺功能、RAAS系统相关激素检查后考虑低钠血症为SIADH引起，予限水、强化补钠后血钠水平逐渐回升，患者住院期间血小板计数一度低于50x10^9/L，予利可君升血小板治疗后效果欠佳，结合阴性的骨穿结果，考虑药物相关性血小板减少可能。

10.2停用SMZ，之后患者血小板计数逐渐回升。出院后规律随访，患者症状持续缓解，精神状态改善，重要血检指标（hsCRP、WBC、PLT、Na、Alb）逐渐恢复正常。

确诊布病后抗生素调整概况

诊治经验总结

布鲁氏菌病作为常见的人畜共患病，可表现出非特异性的波状热、多汗、乏力、游走性多关节痛、肝脾肿大等症状，缺乏特异性的阳性体征，若未询问相关流行病学接触史，容易造成误诊漏诊。

结合本例患者流行病学接触史、临床表现及实验室检验结果（血培养、虎红平板试验阳性），羊种布鲁氏菌病的诊断是明确的。

正如文献中所述羊种布鲁氏菌是侵袭力和致病力最强、最易引起人类布鲁氏菌病爆发和流行的布鲁氏菌亚种，本例患者的病情也非常复杂凶险，诊疗过程异常艰难曲折，因为体温反复，并出现药物性肝损伤，我们停用了一线药利福平，而换以三代头孢和SMZ，在发热仍旧无法缓解，炎症指标进行性增高后我们又将三代头孢替换为莫西沙星，病情这才得以好转。但即便在患者感染控制情况下，其顽固性低钠血症和血小板减少也未立刻缓解，而是经过反复寻找所有诱因加以纠正并强化对症处理后才得以改善。

知识拓展

??布鲁氏菌病确诊标准：符合以下任意一项

血液或体液（尿液、脑脊液、胸水）或组织（骨髓、肝活检组织）培养阳性；

恢复期较急性期血清特异性抗体滴度4倍以上增高，采样时间隔开2周以上。

*骨髓培养往往较外周血培养阳性率更高，培养时长更短

??推定诊断标准：符合以下任意一项

试管凝集试验（SAT,standardtubeagglutinationtest）测得布鲁氏菌血清特异性抗体滴度≥1：；

在临床标本中用PCR法测得布鲁氏菌DNA阳性。

*虎红平板凝集试验（RBPT,Rose-BengalPlateAgglutinationTest）往往辅助初筛

布鲁氏菌病治疗

?治疗原则：早期、联合、足量、足疗程。

?常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物。

?一线药物：多西环素（0.1gbidpo）合用利福平（0.6~0.9gqdpo）或链霉素（1gqdim,2-3w）。

?二线药物：不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下方案:多西环素合用复方新诺明或妥布霉素;利福平合用氟喹诺酮类。

?难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。

?总疗程一般需要6周，有并发症者适当延长。

并发症及治疗

抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）

?存在持续性等血容量性低钠血症、血渗透压减低、尿钠增高、甲状腺及肾上腺功能无异常即可诊断SIADH。

?布鲁氏菌感染的成人患者中约57%患者会合并有SIADH，且这些患者往往伴有升高的LDH、球蛋白及降低的白蛋白。

?导致布鲁氏菌病继发SIADH的病因尚不明确，但有学者推测与缺氧、血管容量耗竭、非肿瘤性炎症状态有关。

?治疗原则：限水补钠对于多数SIADH有效，对于中重度低钠血症患者或限水困难者，血管加压素V2受体拮抗剂可作为选择，积极控制炎症感染也有利于低钠血症的恢复。

血小板减少症

?虽然布鲁氏菌病导致的血液系统异常最常见的是贫血及白细胞减少，但也不乏布鲁氏菌病继发血小板减少个案，文献报道约2.4-33%布鲁氏菌感染患者会出现血小板减少。

?其内在机制尚不明确，可能的原因有脾亢、骨髓抑制、DIC、细菌对血小板的直接损伤、巨噬作用、肉芽肿及免疫介导。

?部分布鲁氏菌病导致的血小板减少患者对短期高剂量激素治疗应答良好。

?较为公认的治疗原则：一旦明确布鲁氏菌病患者合并有血小板减少，需要马上针对性抗感染，但需要警惕抗生素相关血小板减少的产生，磺胺类常见，必要时可联合应用激素和丙球，甚至输注血小板。

参考文献

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