唐河县普外一科
胆囊结石是普通外科常见的疾病之一，欧美发达国家胆囊结石发病率为10％一15％，美国约有万男性和万女性胆囊结石患者，医疗花费逐年递增，每年耗资40亿一62亿美元。亚洲发展中国家发病率也逐年增高。我国20世纪90年代胆囊结石发病率约为3．5％，而年我国女性与男性患病率分别为11．6％和9．9％，平均患病率为10．7％～。
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公布的(中国卫生统计年鉴》资料显示，医院每例胆囊切除患者所耗费的医疗费用约为1．2万元，我国人口基数大，胆囊结石患者长期体检、并发症处理等相关卫生经济耗资巨大。
近年来，我们发现胆囊结石已不是独立存在的疾病，其形成及进展常伴随其他多种代谢性疾病，如肥胖症、高血压病、高脂血症、2型糖尿病、高胰岛素血症及代谢综合征等。胆囊结石的病理生理机制和病程发展的预防、控制、治疗需要多学科协作和转化医学的贡献和实施。我们通过一组漫画了解胆囊功能。
胆囊结石的治疗
无症状性胆囊结石者大多终身不出现胆绞痛，因此目前大多建议对无症状胆囊结石采取期待治疗，等到患者出现症状后再行手术，以避免不必要的胆囊切除Ⅲ1。
但对存在胆石继发性症状、胆源性胰腺炎，或胆囊癌高危因素者(如结石3cm、瓷胆囊、胆囊结石合并胆囊息肉、胆囊收缩功能差并胆囊小结石)，建议行预防性胆囊切除，其意义在于避免急诊胆囊切除可能带来的急性并发症，如急性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管结石梗阻或胆囊癌变…。
症状性胆囊结石以一次或多次典型的胆绞痛为特征，现行的治疗手段包括胆囊切除、溶石治疗和保胆取石。
胆囊切除：
胆囊切除是目前对于无并发症胆囊结石的确定性治疗，包括腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopicchole—cystectomy，LC)、小切口胆囊切除(切口长度小于8cm)和开腹胆囊切除。LC和小切口胆囊切除相比开腹胆囊切除更安全(病死率0．1％～0．7％)和经济(住院时间更短、花费更低)嵋卜22。
需注意的是对于腹腔镜下胆囊三角分离困难者，应尽早转开腹以避免胆管损伤等严重并发症旧3I。经自然孔道的内镜手术(NOTES)行胆囊切除国内外均有开展，但仅限于少数中心。美国胃肠和内镜外科学会建议对于存在腹腔镜高危因素的患者(如肝硬化ChildC期、未治疗的凝血疾病、可疑胆囊癌、晚期妊娠)应直接采取开腹胆囊切除术。
腹腔镜胆囊切除广泛开展已有数十年历史，尽管安全性高、创伤小，但我们不应忽略胆囊切除后所带来的手术相关风险和术后远期消化／代谢改变方面的改变。Shen等在例中国人群研究中发现，胆囊切除术后代谢综合征发病率达63．5％，远高于未行胆囊切除的胆囊结石患者(47．0％)或无胆囊结石人群(30．3％)，提示胆囊切除提高了代谢综合征的发病风险。
外科保胆取石：
对于存在功能的胆囊，直接进行胆囊切除治疗有症状但无严重并发症的胆囊结石是否恰当，国内外均已开展讨论，并取得部分证据。Jungst等3列报道50例行保胆取石手术，术前胆囊排空率30％，平均随访3．6年，结石复发率为20％。Ure等研究显示，采用腹腔镜下胆囊切开取石治疗9例儿童胆囊结石患者，平均随访20．9个月，无胆囊结石复发。
目前中华医学会胆道外科学组正在进行一项关于腹腔镜胆囊结石清除术治疗胆石病的多中心前瞻性病例对照研究，通过比较腹腔镜胆囊结石清除术组(对照组)和腹腔镜胆囊结石清除术+UDCA(治疗组)来观察腹腔镜胆囊结石清除术后的胆结石复发率、分析影响结石复发的高危因素、观察Lc术后UDCA预防胆结石的疗效，并比较两组结石复发率、胆囊功能及症状缓解率的差异。
外科保胆取石包括开腹胆囊切开取石、超声引导下经皮穿刺造瘘胆管镜取石、腹腔镜联合胆管镜胆囊切开取石等。结石复发是各种保胆手术的主要问题，国内报道术后5～10年结石复发率为2％～40％。，认为胆囊内直视胆管镜的应用及取尽结石是减少结石复发的关键因素。保胆手术后复发的高危因素与胆囊内多发结石、喜食油腻饮食、胆囊结石家族史、胆囊运动功能差、伴发肝脏疾患等因素有关。
一项包括例胆囊切除患者的研究提示，胆囊切除是非酒精性脂肪肝的独立危险因素，可能与胆囊切除后肝脂肪变性增加、胆汁酸合成和肠肝循环增加有关。
Barrera等旧副研究显示，胆囊是成纤维生长因子一19(Fibroblastgrowthfactor．19，FGF一19)分泌的重要部位，而FGF一19是胆酸合成和胆囊充盈的重要调节因子。胆囊切除后FGF一19峰值下降，血浆胆酸增加2倍，而胆酸代谢异常可能是胆囊切除后代谢紊乱的重要因素。
胆囊切除术后是否伴有结肠癌高发，目前尚存有争议。有研究提出胆囊切除后胆汁直接排泌至肠道，肠肝循环增加，次级胆酸增多，受其影响肠黏膜易出现增生异常，可能导致结肠癌的发病率增加。与其相反，也有研究表明胆囊切除后消化系统的肿瘤发病率并不呈现随暴露时间的延长而增加的规律怛9
。对此，仍需要进一步的流行病学研究。
总结
腹腔镜胆囊切除治疗胆囊结石已有多年，对于治疗的远期效果、带来的风险及治疗前景应适时重新认识和评估。胆囊结石的病因及影响进展的因素较多，应全面审视并据此制订综合预防策略。
随着对胆囊结石形成机制认识的深人，更多有针对靶点的药物有望开发。对于有严重并发症的胆囊结石，目前的治疗已有明确共识，应积极规范处理流程，降低并发症和病死率。对于有高危进展的无症状或有轻微症状的胆囊结石患者，如何制订个体化治疗方案，在保留有功能的胆囊和减少并发症发生之间获取平衡，施行新的治疗策略，有待于更多临床证据和更多研究。
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