西北五省17家医院2379例胆囊癌临床分

本文原载于《中华外科杂志》年第10期

胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，发病率居消化道恶性肿瘤的第六位。胆囊癌早期诊断困难，手术切除率低，预后极差，晚期胆囊癌患者总体生存期仅6个月，5年生存率约5%[1]。因此，了解胆囊癌的临床特征，对改善胆囊癌的诊断、预防及治疗均有重要意义。至年全国胆囊癌流行病学调查结果显示，西北地区是我国胆囊癌的高发区[2]。本次调查旨在分析西北地区近年来胆囊癌患者的临床特点，总结胆囊癌的诊治经验。

资料与方法

一、资料来源

回顾性收集和分析西北五省(自治区)17医院年1月至年12月收治的例胆囊癌患者的资料。17家医院包括陕西省12家(西安医院、西安医院、医院、咸阳医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院)，甘肃省2家(医院、医院)，青海省1家(医院)，宁夏回族自治区1家(医院)，新疆维吾尔自治区1家(新疆医院)。

所有病理切片均由西安医院病理科两名高级职称病理医师阅片并做出最终诊断，TNM分期采用AJCC年第7版诊断标准[3]。同期医院信息科通过国际疾病分类标准编码(ICD–10)中胆道疾病代码K80、K81、K82、K83，医院同期病例获得。

二、调查工具

采用统一设计的西北五省胆囊癌患者临床资料调查表收集资料。调查表主要包含四部分内容：患者的一般资料和生活行为方式，既往史和家族史，临床特点及诊断方式，病理学特点及治疗方式。

三、统计学方法

采用EpiData软件进行资料的录入和核查，采用SPSS13.0统计软件包进行数据的整理和统计分析。计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。

结果

本次调查共收集例胆囊癌患者的资料，剔除资料不完整者99例，最终对例患者的资料进行统计分析。其中Ⅰ类诊断(病理组织学检查结果)例(53.5%)，Ⅱ类诊断(手术探查、临床表现和影像学检查)例(46.5%)。例患者中，年例(17.4%)，年例(16.3%)，年例(20.2%)，年例(21.1%)，年例(25.0%)。

一、西北地区胆囊癌的发病情况

我们采用胆囊癌占同期胆道疾病的构成比和胆囊癌占同期普通外科患者的构成比，来间接评估西北地区胆囊癌的发病情况。本次调查资料显示，西北地区至年胆囊癌病例占同期胆道疾病总数的1.6%～6.8%，平均2.7%(/)；胆囊癌占普通外科疾病的0.4%～0.9%，平均0.7%(/)。

二、西北地区胆囊癌患者的一般特点(表1)

1．一般资料：

患者年龄20～99岁，平均(64±11)岁。女性初潮平均年龄(14.6±1.4)岁，累计行经(34.1±3.9)年，平均生育(3.1±1.5)次。由表1可以看出，女性患者明显多于男性(P0.01)。

2．临床表现及辅助检查：

本组患者的临床表现以腹痛、黄疸、纳差、腹胀为主。影像检查方法(符合/总检查例数)：超声：/(81.2%)，CT：/(90.7%)，MRI：/(81.2%)。肿瘤标志物(异常/总检查例数)：CA19–9：/(64.5%)，CA：/(49.9%)，癌胚抗原：/(44.6%)，甲胎蛋白：/(13.1%)。

三、西北地区胆囊癌患者病理检查结果(表2)

本次调查的例胆囊癌患者中，例(53.5%)有病理诊断，其中85.5%的患者为腺癌。意外胆囊癌例(11.9%)，其中例(35.9%)为胆囊癌术中意外发现，例(64.1%)为术后发现。

四、西北地区胆囊癌患者治疗方式

例胆囊癌患者中，例(62.5%)进行了手术治疗，其中根治术例(43.1%)，扩大根治术82例(5.5%)，姑息手术例(33.6%)，经皮经肝胆道引流术例(13.1%)，经内镜逆行性胰胆管造影支架植入69例(4.6%)。术后化疗74例(4.7%)，以FOL/FOX方案为主，术前行新辅助化疗1例，术后放疗4例。

讨论

一、西北地区胆囊癌的发病情况

至年全国胆囊癌流行病学调查报告显示，西北地区胆囊癌占同期胆道疾病的1.0%～3.8%，平均2.0%(/)[2]。从本次调查结果来看，西北地区至年胆囊癌病例占同期胆道疾病总数的1.6%～6.8%，平均2.7%(/)，与前次调查结果比较，胆囊癌占同期胆道疾病的构成比呈上升趋势。如去除近年来腹腔镜胆囊切除术患者的大幅增加因素，胆囊癌占同期胆道疾病构成比可能更高。此外，西北地区胆囊癌的绝对发病人数呈逐年增加趋势。因此，西北地区仍为我国胆囊癌的高发区，值得重视和深入研究。

与前次调查结果比较，除陕西省和宁夏回族自治区胆囊癌发病率下降外，新疆维吾尔自治区、甘肃省、青海省均较前次升高。魏政琴等[4]调查兰州市城关区至年恶性肿瘤发病构成与流行趋势发现，近年来兰州市城关区胆囊癌的发病率升幅较大，与本次甘肃地区调查结果一致。由于时间及人力等因素限制，除陕西省调查12家医院，医院外，青海省、宁夏回族自治区及新疆维吾尔自治区分别仅调查了1家医院。与至年医院相比[2]，除前次甘肃省调查了3家医院(医院、天医院、医院)，较本次各多1家外，青海省、宁夏回族自治区及新疆医院的数量均与本次相同。

二、西北地区胆囊癌患者的流行病学特征

本次调查报告显示，胆囊癌患者平均年龄为(64±11)岁，较既往调查结果[2,5,6,7,8]升高，其中56～75岁患者占61.2%，考虑与平均寿命增加及人口老龄化有关。男女比例为1.0∶2.1，仍然以女性患者为主。女性胆囊癌高发的原因可能与雌激素水平相关[9]。于岚等[10]研究发现，绝经年龄越晚(51～55岁)、累计行经时间越长(30年)、生育次数较多(3次)的女性，患胆囊癌的可能性越大。本组结果显示，女性胆囊癌患者平均初潮年龄(14.6±1.4)岁，累计行经(34.1±3.9)年，平均生育次数(3.1±1.5)次，与于岚等[10]的研究结果一致。此外，胆囊癌的发生以农民为主，提示可能存在城乡差异。

本次调查的例胆囊癌患者合并胆结石的比例为57.2%，胆结石长期慢性机械损伤及胆汁中可能的致癌物质可引起胆囊黏膜上皮增生并诱发癌变的观点已被大多数学者所认同。因此，对于有长期胆囊结石病史的患者，应建议手术治疗，对于拒绝手术治疗者，应定期随访。

三、胆囊癌的临床特征分析

本次调查结果显示，胆囊癌早期仍然缺乏特异性临床表现，例胆囊癌患者中，意外胆囊癌例，占11.9%，表明胆囊癌的误诊现象仍较常见，临床医师对胆囊癌缺乏应有的警惕和足够的重视是造成误诊的重要原因。病理检查结果显示，胆囊癌患者中85.5%为腺癌(其中高分化16.9%、中分化45.8%、低分化42.6%)，55.9%有淋巴转移，29.7%有胆管侵犯，53.1%有肝脏侵犯转移，均较以往调查结果增加[2,5,6,7,8]。例胆囊癌患者中，TNMⅣ期占55.1%，表明胆囊癌恶性程度较高，侵袭性强，就诊时大多患者属于晚期，是目前胆囊癌诊治面临的主要问题，也是造成预后较差的重要原因。因此，胆囊癌早期诊断显得尤为重要。

本次调查的例胆囊癌患者的资料显示，超声诊断率为81.2%，CT为90.7%。超声检查因其简便、易行、无创伤，被公认为胆道疾病的首选检查方法。CT在肿瘤定性方面优于超声，但对早期病例不如超声检查灵敏。CT检查对中晚期病例及在肿瘤定性和发现转移等方面灵敏度高于超声，有助于胆囊癌的术前分期和手术方案的制订，二者结合应用可提高胆囊癌的检出率[8]。因此，对于胆囊癌高发地区的高危人群，即(1)55岁的女性胆石症患者，(2)10年以上胆石症、胆囊炎病史者，(3)超声检查发现胆囊颈或体部直径1cm、宽基的新生物，特别是伴发结石时，(4)胆囊结石直径3cm时，应有足够的警惕性，并联合使用多种影像学检查方法，以期做到早期发现。

本次调查的胆囊癌患者中，CA19–9阳性率为64.5%，CA阳性率为49.9%，癌胚抗原阳性率为44.6%。CA19–9、CA、癌胚抗原等对胆囊癌的临床分期和术前评估具有较好的临床价值，联合检测可提高诊断率。最近有研究结果表明，CA在胆囊癌特异性的肿瘤标志物中诊断价值较高，诊断灵敏度达84%，有望成为较癌胚抗原、CA19–9、CA更为灵敏的肿瘤标志物[11]。

四、胆囊癌的治疗

目前在胆囊癌治疗中，外科手术的地位仍然不可替代，是胆囊癌患者获得长期生存的唯一方法。本组例胆囊癌患者中，例(62.5%)进行了手术治疗，手术治疗方式为根治术例(41.1%)，扩大根治术82例(5.3%)，根治性手术切除率为30.4%(/)。对于无法行根治性手术切除的患者，为提高生活质量，缓解症状，可行姑息性手术治疗，目的在于缓解肿瘤造成的消化道和胆道梗阻，同时配合放化疗等多种辅助性治疗，可改善患者预后。

参考文献（略）

（收稿日期：-12-21）

（本文编辑：李静）

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