反复胆管炎胆结石的一种原因胆管囊肿

胆结石又称胆石症，是肝病科常见病，根据解剖部位分为肝内胆管结石，肝外胆管结石（常见胆囊结石，胆总管结石）。胆管炎常见于胆结石疾病，其主要表现：腹痛，发热，黄疸。但若胆管炎反复发作或合并胆结石，则需要进行CT或MRI、MRCP检查，以排除胆管囊肿。

胆管囊肿是一种少见的肝内外胆管部分良性扩张性疾病，在胆管良性疾病中的发病率为1%，胆管癌是其最严重的并发症，其他并发症还包括肝内外胆管结石、胆管炎、胰腺炎、肝纤维化继发肝硬化、门静脉高压症及囊肿自发破裂等，早期诊治非常重要。

胆管囊肿在亚洲女性中的发病率较高（男女比例为1:4），在西方发病率较低。通常在婴幼儿时期应进行手术治疗，然而仍有大约20%的患者到成年才发现。随着年龄增长胆管囊肿的癌变率增高，30岁以后癌变率10%，因此胆管囊肿的早期诊治非常重要。

胆管囊肿的病因：胆管囊肿的病因主要是先天发育异常导致。

胆管囊肿分为5型：

Ⅰ型肝外胆管囊肿（最常见，占90%）

Ⅱ型胆总管囊肿：总胆管侧壁憩室样膨出。

Ⅲ型胆总管囊肿：囊肿位于十二指肠内的胆总管囊肿，此型胆总管囊肿主要发生于老年男性，主要临床表现为急性胰腺炎，而非黄疸和胆管炎，可通过内镜治疗，癌变率较其他类型低。

Ⅳ型囊肿位于肝内和肝外，它又分为两个亚型：

Ⅳa型：肝内外胆管多发囊肿；

Ⅳb型：大量节段性肝外胆管扩张。

Ⅴ型：肝内胆管一段或几段胆管扩张。

胆管囊肿的诊断

临床表现和并发症：通常表现为典型的三联症，即疼痛、腹部肿块和黄疸。梗阻性黄疸和腹部肿块是婴幼儿患者的主要症状，而疼痛、发热、呕吐则是成人常见的症状。反复发作的胆管炎和胰腺炎是成人常见的并发症，其他并发症还有胆石病、胆管癌、肝硬化。胆管囊肿是最主要的癌前病变，癌变发生率为10~30%。Ⅰ型癌变发生率为68%、Ⅱ型为5%、Ⅲ型为1.6%、Ⅳ型21%、Ⅴ型6%，癌变的原因与慢性炎性刺激导致细胞再生及基因突变有关。年龄、胰胆管汇合异常是胆总管囊肿癌变发生的危险因素；而黄疸、体重减轻、TB升高、CAl9-9升高等因素有助于早期诊断胆管囊肿癌变。胆管囊肿癌变临床诊断不易，对于老年人具有黄疸和肝功能损害患者应该高度怀疑癌变可能。

腹部CT检查：CT可以显示囊肿与胆管的形态以及囊肿与周围组织的关系，如为恶性可提示肿瘤目前所处的阶段。对于Ⅳa型胆总管囊肿，CT可以显示肝内胆管扩张部位及程度、是肝内弥散性扩张还是局部节段性扩张，其对于决定是否手术非常重要。

MRCP检查：检查结果更加清晰可靠。

病例1李某某，女，26岁，反复右上腹胀痛、发热、呕吐1年。再发10天。年7月20日实验室检查肝功能明显异常，经四诊合参，辨证论治给予中药治疗1周，症状消失，7月29日复查肝功能基本正常。MR检查提示Ⅳ型胆总管囊肿并结石，胆道感染。

MRCP图片(此病例由李发武博士提供）

1、肝内外胆管不同程度扩张，考虑为先天性胆总管囊肿（Ⅳ型），胆总管扩张明显伴其内少许异常信号灶，结石？胆管内壁脱落物？胆总管下段管壁不均匀增厚伴明显强化，合并肿瘤性病变可能。2、胆囊炎。

李某某，女，26岁，年7月20日首诊。刻下症：右侧胁肋部胀痛，蹲下卷缩强迫体位，进食加重，伴有呕吐，疲乏。面色苍白，精神倦怠，右上腹触痛。舌淡红，苔薄，脉弦细。中医辨证：胁痛（少阳病），治法：和解少阳，处方：大柴胡汤加减，方药：柴胡，黄芩，白芍，枳实，半夏，大黄，金钱草，郁金，鸡内金，海金沙，党参，川楝子，牡蛎，红芪，生姜（七剂）。西医诊断：腹痛、呕吐（胆石症？肿瘤？胰腺炎？），医嘱：MRCP，血常规，肝功能，肾功能，血脂，凝血功能，心肌酶，淀粉酶，脂肪酶。

年7月20日下午：实验室报告，肝功能明显异常，7月21日MRCP提示：Ⅳ型胆总管囊肿并结石，胆道感染，肿瘤性病变可能。患者及家属咨询肝胆外科专家后，决定暂时不做手术治疗。患者服完5剂中药后症状消失，7月29日复查肝功能基本正常。建议：肝胆外科随访，按肝胆外科专家意见治疗。

病例2肖某某，女，38岁，妊娠黄疸，先行PTCD引流，生产后手术，病理报告为先天性胆总管囊肿癌变。

MRCP图片。(此病例由李瑞平主任提供）

1、肝内胆管轻中度扩张，肝外胆管区囊状结构并内部信号不均，考虑胆总管囊肿。囊性病变下方肿块状异常信号，考虑肿瘤性病变。上述病变及胆囊周围软组织间隙水肿，少量积液。

2、胰腺实质萎缩，胰管扩张。

3、胆囊壁增厚。

4、考虑肝门、门腔间隙及腹膜后多发淋巴结，部分稍增大。

胆管囊肿的治疗

为避免胆管囊肿的各种并发症如胆管炎、胆结石、囊肿穿孔、胰腺炎发作，特别是囊肿癌变，外科手术是比较理想的首选治疗方法。与开腹手术相比，腹腔镜胆管囊肿手术具有创伤小、康复快、切口美观、视野清晰、住院时间短等优势。手术后中医药治疗善后胆管术后，胆腑功能受损，邪留胆道，则寒热往来，热势稽留不退。初则影响脾胃运化，久则易损及肝肾。予以疏肝利胆、和解少阳，祛除伏邪，并佐以和胃调中之治，最终达到清除留邪、恢复胆腑功能。方选柴胡剂、排石汤、四君子汤等辨证组配。若并发胰腺炎，腹膜炎，可能出现大陷胸汤症，方选大陷胸汤、清胰汤等。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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