微创手术诊治肝胆管结石选择河南省人民

肝胆管结石是一种常见的胆道系统疾病，在亚洲国家如中国、韩国及日本比较常见，其发病机制目前尚未完全清楚，可能与胆管解剖异常、胆管狭窄、胆道感染等有关。大多数肝胆管结石会引起病人反复发作胆管炎，若缺乏合理有效的治疗，最终可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症，甚至癌变。虽然肝胆管结石是一种良性疾病，但治疗较困难，一些复杂的肝胆管结石病人经历反复多次手术治疗仍难以治愈，如何提高肝胆管结石的手术效果是胆道外科医师所面临的一个难题。

年中华医学会外科学分会胆道外科学组制定了《肝胆管结石病诊断治疗指南》，对肝胆管结石病的诊断分型及治疗策略进行了总结：在黄志强院士的16字方针基础上提出了“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”的原则；其治疗手段主要依靠外科手术，对伴有区域性肝纤维化及肝实质萎缩的Ⅰ型及Ⅱb型肝胆管结石病采用肝部分切除术治疗，对合并有肝外胆管结石或单纯肝外胆管结石采用术中胆道探查等术式。

腹腔镜肝切除术

肝切除是治疗肝胆管结石最为彻底的方法，肝切除去除了病变的肝组织和狭窄的肝管，且可预防其发生癌变。因肝胆管结石病人大多反复发生炎症，肝周粘连，腔镜下肝切除难度较肝肿瘤及血管瘤高，故腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病仍未大规模普及，开腹肝切除术仍是治疗肝胆管结石的标准术式。但随着技术的进步和经验的积累，在国内外的一些中心，腹腔镜肝切除治疗肝胆管结石的数量正在逐渐增多，取得了很好的效果，也积累了许多较成熟的经验。

肝胆管结石行开腹肝切除术的适应证早已明确，但行腹腔镜肝切除的适应证目前尚在不断充实开拓当中。版的《腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识》将适应证界定为：（1）病人全身情况良好，无重要器官器质性病变，符合开放手术指征。（2）肝功能Child分级B级以上，肝脏储备功能良好，未合并胆汁性肝硬化和胆源性门静脉高压症。（3）Ⅰ型（区域型）肝胆管结石病，即结石沿肝内胆管树局限分布于一个或几个肝段内，可合并或不合并肝外胆管结石。（4）结石数量较少且受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的Ⅱa型肝胆管结石病。（5）无预留肝叶（段）胆管及肝外胆管严重狭窄，无须行复杂胆管整形者。

绝大多数中心总结的病例均为I型（区域型）肝胆管结石病病人，其中又以左肝病变为主，70%的术式为腹腔镜左半肝或左外叶切除术。上述中心的研究结果表明：在术中出血量、术中输血、术后并发症发生率以及结石清除率、术后结石残留、术后结石复发等手术效果指标，腹腔镜左半肝或左外叶切除术与开腹左半肝或左外叶切除术并无显著差别；但在手术时间和术后住院时间上，腹腔镜组明显优于开腹组。这提示在一些技术发展成熟的中心，腹腔镜手术治疗左肝肝胆管结石病的手术效果已经可以媲美开放手术，甚至在微创和术后恢复方面更有优势。

7.5%的病例为右半肝切除，22%的病例为肝段或肝叶切除，显示一些医学中心开始将腹腔镜右半肝切除、右肝段切除应用于肝胆管结石的常规手术治疗，并总结了许多成功的经验，其术中出血量及中转开腹率并未大幅增加。但因右肝肝胆管结石病大多反复发生炎症，右肝与膈肌及周围器官多有较重粘连，分离较困难，加之病肝萎缩，继发肝脏解剖转位，使肝门解剖及切线定位不易，腔镜下切除难度较大。故目前仍仅有少数中心可熟练开展，其技术难点及要点的突破和推广尚需时日。

肝胆管结石病的主要发病地区为我国、韩国及日本，故东亚国家在其微创治疗的探索中走在了前列，欧美国家此方面经验不多。目前，腹腔镜肝切除术更多的选择了区域性肝胆管结石，即局限在段、叶或半肝的肝胆管结石；因其无须成形残留的狭窄胆管，无须术后胆道镜反复取石，手术较易操作，术后结石复发率也较低。相对于肝癌及肝血管瘤，肝胆管结石的腹腔镜肝切除术在技术操作上更困难，手术时间更长，术中出血及中转开腹率也更高一些。这是因为该病感染反复发作，肝周往往粘连严重，病变肝段、叶萎缩，导致肝门扭转、移位；甚至肝门胆管严重梗阻、狭窄，或引起继发性门静脉高压症；进而导致术中断肝平面与常规规则肝切除术有很大偏移，肝门及实质出血难以控制。故选择恰当的适应证，以及随着腹腔镜技术的逐步成熟、完善，腹腔镜肝切除术在肝胆管结石病中的应用会越来越广泛。

腹腔镜胆道探查取石术

在肝胆管结石病中，单纯肝内胆管结石仅占不到10%，肝内外胆管结石占22.9%～35.8%，其余大多数为胆囊结石或胆囊结石合并肝外胆管结石。腹腔镜技术在这部分病人治疗中占有重要地位。

针对单纯肝外胆管结石合并胆囊结石的病人，腹腔镜胆囊切除术（LC）+腹腔镜胆道探查术（LCBDE）能一次麻醉和手术同时去除两种疾患，能保留Oddi括约肌的功能，远期并发症发生率低。目前适应证多选择胆总管直径≥8mm的病例以避免术后胆道狭窄。该术式的不足在于术后T管窦道形成慢，大多数病人可安全拔除T管的时间都在4~6周以上。长期留置T管给生活和护理带来诸多不便，可引起胆道感染及继发结石，甚至可出现T管扭曲、脱落等并发症，影响其微创效果及评价。

近年来，在LCBDE基础上发展起来的胆管一期缝合既保留了LCBDE的优势，又避免了术后长期留置T管给病人带来的痛苦，具有良好发展前景。电子胆道镜应用于临床以后，在具有丰富经验的胆道外科中心，腹腔镜胆道探查取石术治疗肝外胆管结石的术后残余结石发生率极低，这使胆管一期缝合从理论到实践均成为一种理想术式。目前大多数中心的胆管一期缝合适应证为：（1）术前近期无急性胆管炎病史，术中见胆管无明显急性炎症。（2）术中证实结石取净。（3）确认胆总管下端及十二指肠乳头无狭窄及梗阻。

索运生等总结了例LCBDE后胆管一期缝合结果，手术成功例（96.1％）；术后胆瘘17例（2.5％），经内镜鼻胆管引流和腹腔引流治愈；胆道轻度狭窄2例（0.3％），随访3年病人无症状。Decker等报道与其他方案比较并发症发生率差异无统计学意义。

在实践中为扩大胆管一期缝合的适应证，化解胆道感染、术前黄疸、胆道末端急性炎性水肿等因素对一期缝合的影响，有中心应用胆囊管残端留置细导管引流、留置胆道内支架引流及内镜下鼻胆管引流（ENBD）来实现胆管一期缝合，也取得了满意的效果。随着腹腔镜下胆道镜取石和缝合技术的进步及数字减影血管造影（DSA）+腹腔镜联合手术室的实现，胆管一期缝合的应用前景非常广阔。

胆道镜技术

肝胆管结石由于其疾病本身的特点，部分病人术前胆道感染严重，难以耐受肝切除术，只能暂时行胆道探查术去除肝外及肝门区胆管内结石，待留置T管术后取石；有些病人年老体弱，加之合并感染、营养不良，甚至难以耐受全麻手术；或虽肝内结石弥漫而肝实质无萎缩，胆管引流尚通畅，其所谓的肝内胆管狭窄环只是相对于远端扩张胆管的非器质性狭窄，这些病例难以依靠肝部分切除术治愈，应根据具体情况，选择行胆道探查取石术留置T管或行经皮经肝胆道镜（percutaneoustranshepaticcholedochoscope，PTCS）待条件成熟后以胆道镜取石，也符合微创外科的理念。

胆道镜的临床应用促进了胆道外科的发展，大大改善了肝胆管结石病人的预后，降低了结石残留和术后复发率。胆道镜可实现大角度的弯曲，镜下直视克服了器械取石的盲目性，能达到硬质器械无法到达的盲区。取石无须麻醉和手术，痛苦小，可反复多次进行，可使一大批病人免除多次开刀之苦，是一种安全、可靠的治疗方法，弥补了肝切除及胆道探查术的不足，而不增加额外的创伤。在胆道镜技术和经验成熟的中心，在液电及激光等新的碎石方法的辅助下，肝胆管结石的治疗可达到令人满意的效果。

PTCS于年首次报道用于治疗肝胆管结石，目前被认为是一种安全有效的辅助治疗手段。尤其是对于老年、手术高危病人、复发性和残余肝内胆管结石病人，甚至可替代外科手术。传统方法扩张窦道及取石治疗周期长，并发症发生率较高，影响了该方法的推广和应用。近年来，内镜及外科医生们改进了操作，于PTCD后1周左右即置入硬性鞘管以替代窦道，硬镜替代软镜，缩短了取石和治疗的周期，取石效果也大有提高。

腹腔镜复杂胆管成形术、机器人肝切除术治疗肝胆管结石病等新的技术仍处于个案报道阶段，尚未有成熟经验总结。但21世纪科学的发展一日千里，微创技术和理念已经融入到外科各个领域中，胆道外科也必将跨入微创时代。相信在更多胆道外科学者的不断努力和实践下，会取得更多令人瞩目的成功经验。

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