胆囊穿孔

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胆囊穿孔

概述

胆囊穿孔主要是由于胆囊坏死而导致的胆囊壁穿孔，一般穿孔位置以胆囊底部且血管较少的部位居多。胆囊穿孔后会造成脓性的胆汁污染胆道，从而导致腹膜炎、外胆道炎症等等。对于胆囊穿孔的治疗，一般情况下选择手术方式，但对胆囊穿孔进行及早的准确诊断是至关重要的。因为越早确诊就越能积极治疗，不但可以减少患者的痛苦，而且可以对预后起到很好的改善作用。

病因

胆囊穿孔的因素和胆囊本身的病变有关，如胆囊结石、胆囊癌均可导致胆囊的可膨胀性降低，胆囊穿孔最常见是结石局部受压或嵌顿，胆压增高，致胆囊壁血管血栓形成，导致管壁坏死穿孔；其次为胆道及其周围的病变，如胆总管结石、蛔虫等可导致胆囊压力急剧增高，导致胆囊动脉血供减少，从而加重胆囊壁的缺血坏死引发穿孔。老年人更加容易并发胆囊穿孔，原因可能如下：①老年患者免疫功能低下，急性重症胆囊炎的发病机率增高;②高龄患者胆囊疾病多年病史,使胆囊呈慢性炎性改变,胆囊壁肥厚、纤维化，胆汁淤滞，胆囊压力增高，胆囊功能减弱或消失，且高龄患者常有血管硬化，胆囊动脉为终末动脉，发生急性胆囊炎症时容易造成栓塞，引起胆囊血运障碍，胆囊壁坏死穿孔。

病理生理

胆囊穿孔后可形成3种结局:①急性穿孔形成胆汁性腹膜炎。②亚急性穿孔形成胆囊周围脓肿。③慢性穿孔形成胆囊内瘘致肝内脓肿形成。从解剖的角度分析，因胆囊床部胆囊无腹膜覆盖，且与肝脏之间充满疏松的结蹄组织，当胆囊穿孔后,由于腹膜的防御，脓液易在胆囊床形成脓肿，如未及时治疗，可向肝内侵蚀形成脓肿,甚至穿破肝内胆管形成瘘。

临床表现

胆囊穿孔最突出的特征是腹痛，尤其是右上腹疼痛，腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，典型的腹膜刺激征。发热，部分患者可以黄疸。病情严重者可出现休克，脉搏细速，血压下降。

超声表现

1胆囊增大，可见患者的胆囊壁呈现多边影，胆囊内有点絮状等回声物漂浮。

2可见的局部缺损，胆囊周围可见混合性包块；

3腹腔内可见游离液性暗区。结论根据患者临床症状结合超声检查，可对胆囊穿孔做出明确诊断，为患者的治疗争取时间。

4.探头加压应该能看到胆汁从穿孔处向外流动吧。

超声诊断标准

胆囊穿孔的超声诊断标准如下：胆囊壁可见到连续性的中断现象；胆囊周围出现局限性的积液暗区；有些严重患者的腹腔内也可见少量积液暗区。需要注意的是：胆囊穿孔症状应该与临床上的十二指导肠溃疡穿孔相区别开来，因为十二指导肠溃疡穿孔也能够在胆囊附近可见局限性积液暗区。这时，可以通过其他临床检查方法进行诊断。

关键

胆囊穿孔的超声诊断就是基于这种特性，由于胆囊壁穿孔的部位是不连续的，超声可以对于这样的不连续性进行处理，从而反应出病灶部位、渗出物及周围组织的关系等。这对于确诊胆囊是不是穿孔以及疾病程度起着重要的作用。

漏诊原因

如果患者胆囊穿孔较小时，超声就相对难发现病情。患者的胆囊穿孔直径小于0.5cm时，容易造成漏诊。针对这样的患者，医务人员应该注意患者胆囊穿孔的一些间接征象，比如：胆囊周围是不是存在局限性积液等。临床上发现大部分患者表现出右上腹持续性压痛，少数患者会发展为胆汁性腹膜炎，主要原因是局部和大网膜之间的粘连包裹，这也提示了：对于临床表现不明显或者不严重的患者，医务人员也应该为其进行多切面多体位的扫查，防止漏诊。

另外，临床上超声检查出现漏诊的原因还体现在：胆囊壁增厚，导致穿孔部位胆囊壁的连续中断，继而造成显示不清楚；穿孔后造成组织包裹，命名胆囊外壁线过于模糊不清；患者并发症太多，医务人员满足于合并症的诊断，没能进一步对胆囊穿孔的可能性进行确诊。

一上腹痛患者,来我处超声检查，可见：胆囊大小、形态正常，壁厚4mm，毛糙，右侧壁见一长约8mm的回声中断区，囊内未见结石和肿块，胆汁透声可。胆囊周可见不规则的液性暗区，胆总管未见扩张。超声提示：胆囊壁回声中断，胆囊壁穿孔考虑，建议进一步检查

女，52岁，右上腹痛，前来检查，超声所见：胆囊：7.2cmx2.6cm，壁厚1.5cm，毛糙，呈蜂窝状改变，腔内颈部可见直径约2.7cm强回声光团，后伴声影，胆囊周边可见无回声液性暗区，宽约2.2cm，胆囊壁近颈部处似乎可见宽约0.3cm隧道样低回声区，使液性区与胆囊腔连通。

患者以“腹痛10月，加重4天”主诉来诊，10月来一直间断腹痛，呈持续性，时而加重，但都以胃病治疗，偶有好转，4天前腹痛加重，但可以忍受，自觉疼痛放射至肩背部，伴恶心，呕吐，吐出物为胃内容物，非喷射性，呕吐后疼痛不减轻。实验室检查：肝功、肾功、电解质、血糖等均阴性。B超检查如上，该病人暂时还未作手术，进行保守治疗。诊断：

1急性胆囊炎

2胆囊颈部结石嵌顿

3胆周液性暗区（炎性渗出）

1临床表现：右上腹持续性疼痛，伴阵发性加剧。Murphy征（+）。实验室检查白细胞计数增高等。不支持穿孔诊断，理由：2穿孔部位多发生在底.体部或结石嵌顿处。3若穿孔，且有图中所示量漏出液，常可至腹膜炎等并发症。

“隧道样低回声区”的“形态、方向及大小与胆囊动脉一致，如果有血流图便可一目了然",考虑的是胆囊动脉的回声

胆囊穿孔诊断还是小心为妙，尽量不要把自己推向死角，但工作仔细认真是可以提倡的。

胆囊穿孔最容易发生在底、体部，因为颈部粘膜及平滑肌较厚，梗阻后承受的压力较小，不易发生穿孔。这与吹破气球后裂口不在口颈部的道理一样。还有，这种的孔道应该是类似哑铃形的。

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