团队的力量可以让技术走得更深远

对高难度病例更突显团队作战的重要性，近两周观摩了数台困难ERCP的手术操作，其中有两例治疗很经典，现给大伙分享一下张锎主任团队协作应对高难度的病例手术过程。

一、胆总管巨型结石取石术：

病例特点：患者是79岁的老年男性，因“发热、上腹痛3天”入院，既往有“食道癌手术，肺结核咯血，胆囊结石，胆囊切除，冠心病”等病史。入院时体温38.5度。腹部B超示：肝内胆管及胆总管结石，胆囊缺如，脾大，腹水。胸腹部CT及MRCP：支炎，肺气肿，多发肺大泡，双下肺炎，肝内外胆管多发性结石，并肝内外胆管扩张，残株胆管炎，肝右叶肝内胆管，左右肝管，肝总管及胆总管多发高密度结石影，大者3.3cm，肝总管直径2.6cm，胆总管直径1.4cm。白蛋白27.8克/升，ALT50u/L，AST67u/L，直接胆红素41.8umol/L，白蛋白28.4克/升，血钾3.03mmol/L，CA：89u/ml。

术前讨论：张明老师认为：患者影像学显示胆总管上段结石多而大，肝内胆管也有，没有碎石和取石空间，是否放支架与结石磨为宜。如果取石，需警惕上面结石坍塌。丁辉老师：患者年纪大，基础病多而重，手术难度大，可分期治疗，现已经跟患者家属充分沟通手术风险，家属虽表示知情理解，但我建议还是要尽量缩短手术操作时间，术中做好患者生命体征监控，建议术后转ICU监护治疗。张锎主任：同意大家的意见，这是一例困难ERCP病例，可以把巨型结石下边的结石取尽后放支架磨，也可以视术中病人情况，如果条件允许，可行Spyglass碎石，分期治疗。

术前给予纠正低血钾、低蛋白血症、对症、支架等治疗。

手术经过：静脉麻醉满意后，由我先进镜，零角度进口腔，轻轻UP压住舌根-再送点镜-轻轻DOWN-有点阻力，张明老师把我持镜的左手拉高点便进入食道。患者为术后食道，很短，顺利抵达胃腔，吸引胃液-注气-幽门有点变型-注气-可以顺利通过球腔-抵降段，有些泡沫和胆汁，注袪泡剂清洁降段，未发现乳头，循腔把镜子深送至近水平段，DOWN-缓慢回拉镜，在降段靠起部始找到了乳头，呈乳头型。我把乳头摆在视野中间，进刀-抬起-乳头靠得太近了，我DOWN一点，这时有乳头点偏，张明老师喊我乳头靠得太近的话，刀就出短一点，不要强调出刀是2cm左右的距离，我再UP靠进乳头，还是有点偏。由于手术复杂，病情不允许我多操作，张明老师把镜子接过来，乳头摆在视野中央，远离一点，有更佳的空间距离，出刀-抬起-UP-便靠进乳头了，左右微调把轴线顺正，进导丝探，很顺利进入了胆管，刀跟进，回抽有胆汁，注射造影剂，显示胆总管上段最宽处直径约3.0cm，内见多处充盈缺损，大者约3.0×3.7cm大小，与胆管塑性，胆总管中段见膜样狭窄，狭窄下方见一大小约1.0X1.2cm结石。

张主任看了造影情况后决定下一步的治疗方案：行EST（小切开），扩张球囊（12mm）扩张乳头，取出狭窄下方的结石，再进去把胆部管中段狭窄用扩张球囊扩至12mm，然后进Spyglass激光碎石，再进网蓝取出击碎的结石，置入鼻胆管，一周后视结石改变情况再定治疗方案，争取通过三次ERCP治疗取完结石。

手术在紧凑，有条不紊地进行，在行子镜Spyglass碎石中，患者血压降至82/43mmHg，心率达次/分，心胸外科出身的丁辉老师与麻师一块协助管理患者生命体征，升压、强心等处理，患者血压稍回升，但心率仍快，丁辉老师跟张主任说，再给您15分钟时间，尽快结束手术。经过子镜Spyglass行激光碎石，很快把胆总管上段靠下的那块巨型结石打碎，打透，换普通网蓝进去掏出打碎的结石，在导丝引导下置入鼻胆管至肝总管，结束手术，历时1小时20分钟。

术后总结：张主任分析这是一例典型的困难结石病例：巨大、充满型、与胆管成铸型，合并胆管狭窄。在胆管造影后，我仔细观察了胆管及结石的特点，ERCP途径还是有机会取净结石的。设计思路如下：中切开后扩张，取出下段结石，扩张中段狭窄，spyglass激光碎掉狭窄上方巨大结石，取出碎石后本次结束。第二次主要工作是SPY激光碎掉肝总管最大那块结石，腾出空间再换机械碎石，争取第二次取出80%左右的结石。第三次主要是清理残存的小结石。力争三次取净吧。这个病人食道癌术后，肺功能差，评估及沟通结果是不再考虑手术取石，所以能尽量通过ERCP方式治疗吧。本次的治疗达到了预期的设计和目标。关键点是扩张气囊扩张中段狭窄时蜂腰顺利扩张开了，如果无法扩开，就不适宜再继续内镜取石了。因为狭窄不解除，上方的结石根本不可能取净。如果这样，治疗策略需要修正，应该改放多根塑料支架。

第二次手术：经过第一次碎石、取石、置入鼻胆管引流等治疗，患者恢复正常，一周后行第二次ERCP治疗。术前行鼻胆管造影显示，胆总管中段仍狭窄，上段仍是充满型结石。进镜至十二指肠，找到乳头，继续用12mm的球囊扩张胆总管中段的狭窄，然后用网蓝掏取结石下方碎石，虽然量不多，但也要尽量掏取干净，然后置入碎石蓝网偿试套取胆总管上段的巨形结石，结石在网蓝右侧套不进去。再次进子镜Spyglass行激光碎石，有了第一次的治疗基础，这次感觉Spyglass空间视野好多了，结石碎得也更充分了。丁辉老师在监护发现患者这次心率、血压比第一次手术要稳定多了，他对张主任说，这次可以允许1小时的手术操作。操作中发现患者口腔有胆汁样胃液流出，估计跟患者食道短，Spyglass术中不断注水有关，立即给予吸尽口腔咽喉液体防窒息。感觉Spyglass碎石较充分了，造影显示胆总管中断仍偏窄，继续用12mm球囊再次扩张，以充分打开结石取出通路。

接下来是用奥林巴斯取石网蓝反复取石后，再偿试用奥林巴斯4Q碎石网蓝进去套取肝总管靠近左肝管结石，从结石左侧缘反复套抖动碎石网蓝，推镜身捋顺轴向，终于抓住肝总管最靠上的结石，把结石下拖至在胆总管中段上方绞碎，换普通网蓝反复掏取结石，再进取石球囊至肝门部打起球囊后边造影边往下拖，肝总管及胆总管上段未见明显充盈缺损，置入鼻胆管，历时1小时30分钟，手术顺利结束。

术后总结：张主任说：目前这个病人肝总管两块巨大铸型结石至少取出90%吧。成功的关键有三点：一是胆管中段的狭窄能扩开，二是通过Spyglass碎石后在肝总管腾出了空间，三，也是最主要的碎石还是来自于最后的机械碎石。三要素环环相扣缺一不可，否则就不要做无用功直接放塑料支架好了。这个病例充分体现了张主任在整个手术过程动脑设计，步步为营的策略，耐心的操作以及团队的紧密协作。

患者术后精神好，第二天开放饮食，术后第三天查房见患者精神胃纳好，一个劲地在说谢谢！鼻胆管引流有结石残渣，给予鼻胆管冲洗辅助治疗。

二、毕Ⅱ式术后胆总管结石取石术：

病例特点：患者是76岁的老年男性，因“右上腹部伴发热5天”入院，既往有“胃癌毕Ⅱ式胃大切术、脾切除术，高血压”等病史。入院时体温40度。腹部CT示：胆总管结石伴肝系扩张，胰管轻度扩张，胆囊结石，胆囊炎。WBC13.5X/L，N83%，直接胆红素23umol/L，ALT71u/L，ASTu/L，GGT，AKP。BNP：pg/ml，CA：u/ml，心脏彩超示：左房、右扩大，节段性室壁运动异常。

术前讨论：取石难度不大，焦点是毕Ⅱ式手术十二指肠改道后能否找到乳头的问题。

手术经过：由张主任持十二指肠镜进镜操作，在十二指肠第二个弯曲反复进退镜，均不能成功解袢，退镜。换直视镜由我进镜操作，同样是在十二指肠第二个弯曲不能成功解袢，通过变换体位、压腹等辅助手术均不能取直镜身，无法抵达十二指肠乳头。张主任说再试一次十二指肠镜，如果再不行就放弃ERCP，改PTCS或腔镜。这次手法更轻盈，很顺利在输入袢找到了十二指肠乳头。历时1小时。

这是一个憩室旁的乳头，因为憩室壁下缘阻挡，镜头无法靠近乳头，只能远距离操作。把切开刀反向塑形后，带导丝插管，进胰管了，反复操作仍是胰管，保留导丝，针刀行预切开，以胰管内导丝为参照，沿其5点方向做逐层切开。在导丝右下角方向反复插管，仍不能成功。张主任继续插管，同时请超声介入科刘鸿玉主任会诊准备行PTCD“会师”术，一边嘱监控台的丁辉老师和张明老师把患者插管前原始状态下的乳头图片详细分析一下胆管的走型与憩室的关系，他们用手机拍下原始乳头后反转过来观察，对比之后，觉得这个乳头胆管的走形应该是受憩室的影响发生变异了，现在是反向操作，即胆管方向可能是朝左下7点钟方向走了，达成共识后，张主任用针刀在导丝的7点钟方向继续逐层切开乳头，换用弓刀反向塑形后朝7点钟方向插管，导丝成功送至肝内胆管，造影显示胆总管中段结石约1.2X1.5cm，行球囊扩张乳头至12mm，进取石网蓝成功取出结石，再行取石球囊造影，未见充盈缺损，置入鼻胆管，手术结束。

张主任术后总结：毕Ⅱ式术后受改道的影响，操作难度大多了，国内很多消化科医生喜欢用直视镜操作，也取得一些成功，优点是到达乳头成功率高，不易穿孔，缺点是没有抬举器，对乳头的操作相对困难。如果乳头条件好成功率高，但是遇到困难乳头就很难办了。欧洲和美国的指南都推荐毕Ⅱ式术后的首选还是侧视镜做。这次是反复进镜后才成功找到乳头，常规在开口右下5点位的反复插管不成功，打开胰胆共同通道后再插管亦不成功。后来通过集体讨论，反复顺、倒对比原始乳头图片，分析乳头受憩室的影响，胆管走形变了，最后在7点位针刀剖开乳头后插管成功，后边的操作便得就简单了。如果7点位仍插管不成功，可通过超声介入PTCD穿剌胆管，置入黄斑马导丝与十二指肠镜“会师”，通过导丝引导切开刀造影和切开乳头等治疗。

通过这两台高难度手术，我更加体会到ERCP魅力所在。每一例ERCP都具有不可预知性和挑战性，只有具备耐心、韧劲、清晰的思路、高超和规范的操作技术，才能让病人获益最大化。

资料整理内容不全，谨供各位老师参考。整理内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！

声明：以上是子敬（医院潘新智）医院肝胆内镜科进修ERCP的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与指导老师无关。

欢迎







































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